三基训练指南第3章消化内科第2节基本知识.docxVIP

第三章消化内科

第二节基本知识

一、上消化道出血

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指曲氏韧带以上的消化道出血，由食道、胃、胆道、胰腺及十二指肠等病变引起；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。主要表现为呕血、黑便，同时需注意与咯血、鼻咽部及口腔出血相鉴别。

数小时内失血量在1000ml或循环血容量在-20％以上为上消化道大量出血。上消化道大量出血为急症，应尽快做出出血原因和部位的诊断、出血量的估计、出血是否停止的判定，并及时抢救。

(一)病因

上消化道出血可因上胃肠道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因上胃肠道邻近器官的病变和全身性疾病累及上消化道所致。临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌。

(二)诊断要点

1.临床表现消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。

(1)出血方式：上消化道大量出血之后，均有黑便，急性大量出血可有呕血；慢性少量出血则有粪便潜血阳性表现；如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便黏稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，表示出血部位在上消化道。但如出血量大，血液在肠道停留时间短，粪便颜色会变成暗红色甚至鲜红色，酷似下消化道出血。

(2)失血性周围循环衰竭：上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。失血量过大，出血不止或治疗不及时，可严重地影响心、脑、肾的血液供应，最终形成不可逆转的休克，导致死亡。

(3)血象变化：上消化道出血后均有急性失血后贫血。在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容可无变化，出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般经3～4h后才开始出现贫血。

(4)发热：大量出血后，多数病人在24h内常出现低热，但一般不超过38．5℃，持续3～5天降至正常。发热的原因可能是由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发感染等。

(5)氮质血症：在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，而出现氮质血症。

2．诊断

(1)上消化道出血诊断的确立：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。但若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑便，必须与内出血及其他原因引起的休克相鉴别。在作出上消化道出血的诊断时，还需排除消化道以外的出血因素，如呼吸道、口、鼻及咽喉部出血，以及排除食用或服用动物血炭粉、含铁剂或铋剂的药物而出现的黑便，不要将此误认为消化道出血。

(2)出血量的估计：根据呕血、黑便的量、颜色、次数；血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察；以及病人的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，估计失血的程度。

上消化道出血量达到约5～10ml时，粪便隐血试验即可呈现阳性反应。当出血量达50～70ml以上，可表现为黑便。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。如果一次出血量不超过400ml，由于组织液及脾储血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400ml且失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。

(3)出血是否停止的判断：由于肠道内积血需经数日(一般约3日)才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数及量增多，呕血颜色转为鲜红色，黑便变成暗红色，伴有肠鸣音活跃；②胃管抽出物有较多新鲜血；③在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降；④血红蛋白、红细