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特种设备使用单位落实主体责任实施相关报表--第1页

附录A特种设备使用单位落实主体责任实施相关报表

A.1安全检查记录

安全检查记录见表A.1。

表A.1每日XXXX安全检查记录

检查日期：年月日

序号检査项目检査内容检査结果处理结果备注

按检查项目细化，如：人员配备、违

1人员

章作业、安全教育等

设备定期检验、自行检查、设备本

2设备本体体、安全附件、安全保护装置、有无

事故隐患等

安全附件

3或安全保

护装置

4环境

政府监督、

5

通报、预警

6投诉举报

7舆情信息

8

9

10

采取的防范措施：

安全员：

注1：以上检查结果合格直接打“√”，若有不合格则在“检查结果”栏内填写不合格具体情况，同时

填写处理结果。

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检查日期：年月日

注2：以上为样表，特种设备使用单位可根据本单位的《XX安全风险管控清单》调整检査项目，细化检

査内容。

A.2安全排査报告

安全排查报告见表A.2。

表A.2每周XXXX安全排查报告

日期：年月日第

周

上周安全风险隐患问题整

改核实情况

本周主要（质量）安全风

险隐患和整改情况

□安全风险可控，无较大安全风险隐患存在安全风险隐患，需尽快釆取防范措

本周安全管理情况评价

施

下周工作重点

安全管理员意见：

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日期：年月日第

周

签名：年月日

安全总监意见：

签名：年月日

A.3每月安全调度会议纪要

每月安全调度会议纪要见表A.3。

表A.3每月安全调度会议纪要

（）月

会议时间会议地点

会议主持人会议记录人

参会人员：

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