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社会工作-个案工作常用表格集合--第1页

目录

个案基本资料（老年）2

个案评估与接案信息表4

访视（会谈）记录表.6

个案服务计划书.14

个案服务记录表.16

服务记录表17

结案报告18

个案对象信息汇总表.19

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个案基本资料（老年）

档案号：_____________

姓名性别民族

出生日期年月日政治面貌

文化程度联系电话

个人爱好宗教信仰

惯用语言□普通话□合肥话□其他地方方言□外省方言

家庭住址

老年类型

家庭成员信息

姓名关系年龄职业及工作单位联系电话

子女探视频次□0-1次/月□1-4次/月□4次以上/月

家庭关系状况

对待老人态度□尊重□平和□冷淡□忽视不理睬□其他：

备注（建议制作家庭结构图）：

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健康状况

日常生活能力□完全能自理□基本能自理□半自理□完全不能自理

慢性病□高血压□心脏病□关节炎□白内障□糖尿病

手术史□有：□无

治疗史□有：□无

患病状况

其他

病史

生理障碍□无□视力障碍□听力障碍□语言障碍□行动障碍□智力障碍

备注：

经济状况

□退休人员□失地农民□无业人员□个体户□自由职业者

收入来源□自给□退休金□低保□补助□其他：

基本收入

收