社会医疗保险控费方案.pdfVIP

社会医疗保险控费方案--第1页

社会医疗保险控制医疗费用不合理增长

方案

一、医疗控费的必须性

一城乡居民医保新农合是城乡居民医保保障的主要形式

城乡居民医保是社会保障的重要组成部分,是城乡居民医疗保障的具体形式,完善城乡

居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措;党和政府历来高度重视城乡居民

的医疗保障工作;自城乡居民医保制度建立以来,各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加,

城乡居民医保覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提高,制度运行持续平稳;城乡居民医保制

度的建立与完善,对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健

康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用;

城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构,为城乡居民提供质

优、价廉、高效、可及的医疗服务,以及充分利用有限的医保基金,努力为群众提供较高水

平的保障,维护各方合法权益成为医保管理的重要内容;

二医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁

根据经济社会发展及民生保障的需要,国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改

革及公立医院改革,“总量控制、结构调整”为改革的主要目标;主要方法是药品集中招标

采购,实行药品零差价,调整医疗服务价格,总体不增加群众负担;

从目前运行的情况看,药品价格是价了,药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降,但

医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长,而是医疗服务价格提高,且

医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源,大量购买医疗仪器设备,增大医疗服务供给,成为

医疗机构普遍现象;医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制,群众的医疗费用负担为

断增长,医保基金支出压力不断加大,基层面临出险的风险;现阶段,医疗费用的快速增长与

医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾,如何控制医疗费用不合理增长,成为医保管理的

重要课题;

二、医疗控制的主要措施

承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措,有效控制医疗费用的

社会医疗保险控费方案--第1页

社会医疗保险控费方案--第2页

不合理增长;

一以定点医疗机构协议管理为统领

与定点医疗机构实行协议管理,采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式;

年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确,对切实减轻

患者看病就医负担,更好地维护人民群众的切身利益,保证基金安全起到了决定性作用;

二切实加强医疗服务管理

以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管

理等为重点,加强医疗服务管理,持续改善医疗服务,保障医疗质量和安全,减轻患者就医负

担,努力改善患者就医感受;

1.推行临床路径管理;临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程

序,是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病

管理的方法,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量的作用;临床路径由国

家卫计委或委托中华医学会发布;淮阴区要求各级各类定点医疗机构加大临床路径应用工

作实施力度,进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种;至2017年底,二、三级医院出

院患者临床路径管理率分别达到70%、50%;基层医疗机构诊疗项目也以临床路径表单为基

础,超出表单的诊疗项目一律不予支付;

2.严格执行“三合理”规范;各级各类定点医疗机构全面落实省卫计委制订的“三合理”

规范,坚持因病施治;贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法等有关规定,采

取处方负面清单管理,对抗菌药物不合理应用,不规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药

临床应用加强干预;同时要求优先配备使用基本药物和低价药品,在保证医疗质量和安全的

前提下,首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术;要根据患者病情实际需要开具检验检查

项目,凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的,不得诱导患者再行其它同类检查项

目；非疾病诊治需要,不得重复实施检验检查；严格整治“大检查、乱检查”,提高大型影

像设备检