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省(区、市)工伤保险跨省异地就医费用
收款通知书
(经办机构全称):
你单位XXXX年XX季度工伤保险跨省异地就医费用收款明细清单如下:
工伤保险跨省异地就医费用收款汇总表
清算所属月份:XXXX年XX季度
收款方:XX省(区、市)单位:元(保留两位小数)
地区
银行类别
银行账号
银行户名
银行行号
金额
北京
天津
河北
山西
内蒙古
辽宁
吉林
黑龙江
上海
……
合计
退款合计
XXXX
合计
(不含退款)
XXXX
明细见:附件13省(区、市)工伤保险跨省异地就医应收费用清算表
(落款:由出具单据的部门落款并加盖公章)
签章日期:XXXX年XX月XX日
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