肺炎住院病历专家讲座.pptVIP

住院病例肺炎住院病历专家讲座第1页

主诉:咳嗽，咳痰伴胸痛1周。现病史:患者1周前无显著诱因下出现发烧，体温37.7。Ｃ，伴阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时加剧，体重有所下降。无畏寒寒战，无午后潮热，无盗汗，无咯血，无鼻塞流涕，无呼吸困难，无喘鸣、气促、发绀，无心悸，无头痛，无恶心、呕吐，无水肿。曾到县医院就诊,诊疗为“肺结核”，经药品（详细不详）治疗，体温下降,症状有所好转。为求深入治疗，到我院门诊处检验，查CT示“右肺上叶、中叶实变影，支气管充气征”，拟“肺炎”收住入院。患者2周期前出现反酸，来我院门诊就诊，查胃镜示“胃窦部有出血点”，诊疗为慢性胃炎伴糜烂性。患病以来，患者神志清，精神尚可，食欲尚佳，睡眠差,入睡困难，体重有所下降,大、小便正常肺炎住院病历专家讲座第2页

既往史:患者平素体健，否定“肝炎、结核”等传染病史，否定高血压、糖尿病病史，否定药品,食物过敏史，否定手术、外伤史，否定输血史。患有慢性胃炎伴糜烂性，服用奥美拉唑和多潘立酮。系统回顾:呼吸系统:咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右侧胸痛,咳嗽时加剧，无发绀，无肺结核接触史。循环系统:胸闷，无心悸、浮肿，无晕厥。消化系统:有反酸，无腹痛、腹泻、呕吐、恶心、嗳气。肺炎住院病历专家讲座第3页

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、排尿困难,无尿痛、血尿。造血系统:无皮下出血，无鼻衄，肝、脾、淋巴结无肿大。内分泌系统及代谢:偶有口渴，无多饮、多尿、多食，无食欲异常。精神神经系统:偶有头昏、乏力，无头痛、昏厥史，无瘫痪、抽搐、痉挛，无幻觉、定向力障碍，无情绪异常。肌肉骨骼系统:无肌肉酸痛，无关节肿痛，无肌肉萎缩，无四肢麻木。肺炎住院病历专家讲座第4页

个人史:患者生于温州市，无疫水疫源接触史，无吸烟、嗜酒,无性病冶游史月经婚育史:女性患者，已婚，丈夫患有慢性胃炎，夫妻关系和睦，育有1儿3女，均体健。月经史:家族史:父母已亡，死因不详，有3个弟兄，均体健，家族中无类似患者,否定家族遗传病.肺炎住院病历专家讲座第5页

体格检验体温37.7。C脉搏78次/分呼吸20次/分血压110/70mmHg普通情况:神志清，精神可,面容正常，自主体位，检验合作皮肤粘膜:皮肤无黄染，无湿冷，无皮疹，无皮下出血，无蜘蛛痣和肝掌淋巴结:头颈部、腋下、腹股沟未触及淋巴结肿大肺炎住院病历专家讲座第6页

头部及器官:头颅:无畸形，头发黑,较密，分布均匀眼:无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大，对光反射灵敏耳:听力正常，外耳道无分泌物，耳廓无畸形，乳突无压痛鼻:通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无出血口腔:唇色红，牙龈无红肿，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体无肿大肺炎住院病历专家讲座第7页

颈部:两侧对称，颈无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大胸部:胸廓无畸形，呼吸律齐，18次/分肺脏:视:呼吸律齐，18次/分触:两侧胸廓扩张度一致，触觉语颤双侧对称，无胸膜摩擦感叩:清音，右侧腋前线稍浊听:肺泡呼吸音响亮,未闻及干湿罗音肺炎住院病历专家讲座第8页

心脏:视:心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内0.5cm。触:心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无抬举样搏动叩:心界无扩大听:心律齐，78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音无增强腹部:视:腹部平坦，无静脉曲张，无蠕动波肺炎住院病历专家讲座第9页

触:腹软，无压痛、反跳痛，无肝脾肿大，无液波震颤

叩:鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛

听:肠鸣音５次每分肛门及外生殖器:无畸形四肢、脊柱:无关节肿痛，四肢活动正常神经系统:生理反射正常，无病理反射肺炎住院病历专家讲座第10页

专科检验体温37.7.C,呼吸20次/分,脉搏78次/分,血压110/70mmhg.神志清,精神可.浅表淋巴结未触及,气管居中,胸廓无畸形,肋间隙无增宽,叩诊清音,右侧腋前线稍浊,右侧肺泡呼吸音响亮,未闻及干湿罗音.心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软,无压痛,反跳痛,肝脾未触及,无液波震颤,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分.无双下肢浮肿.肺炎住院病历专家讲座第11页