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急救中升压药使用方法--第1页
急救中升压药使用方法
临床上,休克是多种急危重症的常见症状,以「低血压」为主要临
床表现。除积极进行液体复苏外,巧妙使用升压药物也是重要的抢救
手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等大家都能脱口而出的「升
压药」,在不同的情况下应该如何选择呢?使用这些药物,又有哪些
注意事项?
血压一直掉,「升压药」何时用?
低血压可由低血容量(如失血)、泵衰竭(如难治性心力衰竭或心肌
梗死)或病理性血流分布异常(如脓毒性休克、全身性过敏反应)引
起。在开始血管加压药治疗前,应纠正低血容量,重要的事情说三遍,
一定纠正低血容量!
在时间允许的情况下,使用血管加压药之前补足血容量至关重要。例
如,大多数脓毒性休克患者需要静脉给予至少2L的液体,从而使血
管加压药发挥最大作用。在合并低血容量的情况下,血管加压药的效
果会大打折扣甚至无效。
但对于急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistress
syndrome,ARDS)或心力衰竭而出现明显肺水肿的患者,可能需限制
液体。对于置有肺动脉导管的患者,心源性休克时推荐的肺毛细血管
楔压(pulmonarycapillarywedgepressures,PCWP)为18~24mmHg,
脓毒性休克或低血容量性休克时推荐的PCWP为12~14mmHg。
对于平时就有高血压的患者,一般认为,当收缩压较基线下降超过30
mmHg或MAP低于60mmHg,且其中任一情况下的灌注不足导致终末
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器官功能障碍时,需使用血管加压药。
什么是「升压药」?如何挽救血压?
血管加压药是一类能引起血管收缩、从而升高平均动脉压(mean
arterialpressure,MAP)的药物,其有别于通过增加心肌收缩力发
挥作用的正性肌力药。但也有许多药物兼具血管加压和正性肌力作
用。
与血管加压活性有关的受体主要有α1、β1和β2肾上腺素受体及
多巴胺受体。
α肾上腺素受体:激活位于血管壁的α1肾上腺素受体,能够诱发显
著的血管收缩;激活心脏的α1-肾上腺素受体可增加心脏收缩的持
续时间而不增强心脏变时性。
β肾上腺素受体:β1肾上腺素能受体最常见于心脏,可介导心脏收
缩力和变时性增强,只有极小的血管收缩作用;刺激血管上的β2肾
上腺素受体,能够诱发血管扩张。
多巴胺受体:多巴胺受体存在于肾、胃肠道(肠系膜)、冠状动脉和
脑部的血管床,刺激这些受体可导致血管扩张;多巴胺受体的另一种
亚型,通过诱导去甲肾上腺素释放而引起血管收缩。
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如何才算「合理应用」升压药?
1.一种药物,多种受体:一种特定药物因作用于不止一种受体,往
往有多种作用。例如,多巴酚丁胺可通过激动β1肾上腺素受体增加
心输出量,但该药也可作用于β2肾上腺素受体,从而引起血管扩张
并导致低血压。
2.剂量-反应曲线:许多药物都有剂量-反应曲线,因此,被该
药物激动的主要肾上腺素能受体亚型也呈现剂量依赖性。后面会提到
的多巴胺就是一个很好的例子。
3.直接作用与反射作用:一种特定药物可通过对肾上腺素能受体的
直接作用及其触发的反射作用共同影响MAP。比如,单独看去甲肾上
腺素的β1受体激动效应,在正常情况下会引起心动过速;但是,去
甲
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