- 1、本文档共8页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
设置医疗机构申请书(适用于申办门诊部、诊所、医务室、卫生所等不设床位医疗机构)--第1页
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):地址:
联系人:联系方式:
类别:
名称:
选址:
所有制形式:
经营性质:
床位(牙椅):
申服务对象:
诊疗科目:
请
核
定
项
目
投资总额:
其他
设置医疗机构申请书(适用于申办门诊部、诊所、医务室、卫生所等不设床位医疗机构)--第1页
设置医疗机构申请书(适用于申办门诊部、诊所、医务室、卫生所等不设床位医疗机构)--第2页
提交文件目录:
1、设置可行性研究报告。
2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。
3、满足投资总额的资信证明。
4、设置人的身份证、户口本、毕业证(培训证)、《乡村医生执业证书》、《医
师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件(原件经审查后归还)。
5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件(原件经
审查后归还),设置单位法定代表人身份证明复印件。
6、其他相关资料:
设置单位(人):(章)
年月日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医
疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人
填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类
别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地
址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、
集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营
利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以
及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科
目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部
门规定填写。
设置医疗机构申请书(适用于申办门诊部、诊所、医务室、卫生所等不设床位医疗机构)--第2页
设置医疗机构申请书(适用于申办门诊部、诊所、医务室、卫生所等不设床位医疗机构)--第3页
文件1
设置可行性研究报告
(本报告样式仅适用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所,申办医院、疗养院、
护理院等其他设置有床位的医疗机构需按规定提交详细的设置可行性研究报告和选址报告)
一、设置人及设置单位名称及基本情况:
二、拟设医疗机构所在村(社区)名称:
面积约,人口约人,其中本地人口约
人,外来人口约人。
三、拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构
文档评论(0)