病历书写制度.docx

病历书写制度

第一条医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写电子病历并按规定及时打印，力求客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

第二条病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

第三条门诊病历书写的基本要求

（一）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

（三）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（四）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（五）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（六）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（七）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。第四条住院病历书写的基本要求

（一）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，要求入院后14小时内完成。高年资住院医师（三年）及以上职称医师直接收治病人时，要及时补充、修改、审签由实习、进修医生或未获处方权的医师书写的完整病历。

（二）再次入院者应写再次入院病历。

（三）首次病程记录必须由本院执业医师于病人入院8小时内书写完成，急诊、危重病人应即刻完成，并进行拟诊分析、鉴别诊断，提出诊疗措施。

（四）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，新入院、转科及手术后病人三日内每日必须有病程记录，重危病员和骤然变化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（五）上级医师必须对下级医师书写的病历文书进行审查修正，同时签署姓名和修正时间。上级医师审查修正下级医师病历后不签署姓名和时间的，可视为篡改病历。

（六）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（七）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（八）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（九）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（十）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单、诊断证明书、病危通知书、出院证、死亡证明书等附件亦应附于病历上。

（十一）出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划

（有条件的科室应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（十二）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间和死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（十三）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。