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病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

第一篇：病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合

理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完

备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局

及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教

学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执

行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不

断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培

训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和

改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标

本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详

实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收

同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医

师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作

流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强

病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工

作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，

详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查

结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执

行情况进行自查并记录。每季度召开质量安全管理和持续改进工作会

议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送

检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、

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会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常

规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；

②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加

强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院

会诊业务，提高医院病理诊断能力；③加强青年技师“三基”训练，

开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的

诊断技术水平；④科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和报告

审核执行情况；每季度总结切片质量，与负责医师及时沟通；每季度

由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按

规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。

完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标。

检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、

蜡块保存符合规定。考核方法与改进措施：①不断提高标本取材和标

本切片的质量，每季度由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断

符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，确保冰

冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标；②安排专人负责保

管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存

时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。

检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。