2024糖尿病神经性骨关节病的诊治进展要点（全文） .pdf

2024糖尿病神经性骨关节病的诊治进展要点(全文)

我国糖尿病患者数量逐年攀升，而糖尿病神经性骨关节病(diabetic

neuropathicosteoarthropathy,DNOAP)也逐渐增多，因多侵犯足踝

故亦称为糖尿病性夏科足或糖尿病性夏科关节病，本文统一称为DNOAPo

国内外研究发现，糖尿病可能为DNOAP的最主要病因［l］oDNOAP发

病机制复杂，最早见于法国神经病学家MartinCharcot用于描述脊髓痔

后出现的足踝关节病。多种原发病可导致DNOAP,例如脊髓空洞症和

脊髓损伤、感染、糖尿病和周围神经病等［2］。DNOAP急性期出现红肿

但无明显疼痛，易延误治疗，甚至分晚期患者溃疡迁延不愈只能截肢,

法国巴黎Salpetriere医院于2011年成立了“国际夏科关节专家组。对

该病的发病机制、诊治进行了文献复习并发布了专家共识［3］。近年来

DNOAP发病机制和治疗药物的研究更加深入，炎症瀑布反应环学说在发

病机制中占据重要地位,而抗骨质疏松药物地舒单抗是一种全人源单克隆

抗体，具有高特异性和高亲和性，可以和核素-kB受体激活因子配体

receptoractivatorofnuclearfactor-kBligand,RANKL)结合，进

而阻断RANKL与核因子-kBNuclearfactorkappa-B,NF-kB)受体

激活因子结合，从而抑制破骨细胞的生成与激活，增加骨密度，调整糖代

谢，且不影响脂代谢，具有治疗DNOAP的潜力［4］,国外已有报道地舒

单抗用于治疗DNOAP,现综述如下。

01发病机制和实验室检查

DNOAP发生是多因素叠加作用的最终结果，其确切病理机制尚未明

确，其机制相关理论主要为以下3方面：神经创伤理论、神经血管理论和

炎症瀑布理论［l］o神经创伤理论认为由于糖尿病损害感觉系统导致患者

对于创伤的感知能力下降，所以会出现难以避免的反复创伤，从而进行性

破坏软组织、骨及关节。糖尿病易发生血管病变，神经血管理论认为糖尿

病周围神经病变继发血液供应的变化，同时影响血管修复和生成，血管生

成和骨代谢存在很强的相关性，同时伴随的交感神经损伤也会影响骨代谢

［5-6］。炎症瀑布反应环学说是目前研究较为深入的理论，多项研究发现

炎性因子可通过促进NF-kB受体激活物的过度表达导致骨吸收破坏增加

以及其他级联反应口,7］。得益于对DNOAP发病机制有了更深的认识,

实验室检查能够早期进行诊断和预判。

1.1炎性反应失衡

2010年，Uccioli等［8］报道，DNOAP患者与健康人和普通糖尿

病患者相比，急性期会出现炎性因子释放显著增多伴抗炎因子明显减少，

进入慢性期后逐渐恢复正常水平，而且急性期时T细胞刺激增强，释放炎

性因子并生成大量RANKLoEichenholtz分级依照临床表现和X线特征

把DNOAP分为炎症、修复和重塑，以后的大量研究也提示炎症瀑布样反

应是DNOAP的导火索，并伴随骨代谢异常及骨密度下降，实验室检查发

现，C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-atumornecrosisfactor-a,TNF-a)、

白细胞介素-IB和白细胞介素-6等促炎性因子释放增加，抗炎性因子，如

白细胞介素-4、白细胞介素-1。下降，炎性反应失衡，Uccioli等［8］报

道使用支具等方法减压治疗3个月后，临床症状缓解后的炎性因子明显下

降。白细胞介素-1B通过调节RANKL和骨保护素的水平促进破骨细胞激

活、抑制成熟破骨细胞凋亡，提高骨吸收速度；TNF-a通过NF-kB、促分

裂原活化蛋白激酶和蛋白激酶B等信号通路促进骨吸收。总之，炎性因子

（C-反应蛋白、TNF-a和白细胞介素-IB等）对于疾病的诊断和治疗效果

评估具有重要意义，可以作为检测和分期的指标。

1.2骨代谢异常

炎性因子通过促进破骨细胞的募集和增殖分化，加速骨的破坏、吸

收，从而改变骨代谢平衡，实验室检查发现，骨代谢指标（骨保护素、骨

碱性磷酸酶和血清c端肽等）随着炎性因子表达而增高，韩国学者Cho

等［9］报道DNOAP患者较普通糖尿病患者可早期出现骨密度降低，建

议将糖尿病患者股骨骨密度降低作为DNOAP的风险预测指标。糖尿病周

围神经病变和反复微创伤，最终引起多种炎性因子释放，导致免疫异常和

炎症失衡，同时激活了下游通路导致持续的炎性