“双通道”药品外购备案表（样表）.doc

附件2

海南省“双通道”药品外购备案表（样表）

姓

名

性别

年龄

单位或住址

身份证号

联系电话

参保类型

职工医保

城乡居民医保

其他

医疗机构名称

申请外购药店名称

申请人签字（患者或监护人）：

申请日期：

年

月

日

药品使用

住院

住院诊断：

入院时间：

年

月 日

住院号：

门慢

慢特病病种：

申请“双通道”药品名称

通用名及规格

药品类别

抗癌药品?

非抗癌药品?

抗癌药品?

非抗癌药品?

抗癌药品?

非抗癌药品?

“双通道”药品外购责任医师意见

“双通道”药品医保支付范围：

当前“双通道”药品使用方案及总药量：

当前方案起止时间： 年月日至 年月日已使用量： 本次外购药量：

责任医师签字： 年 月 日

医院医保办审核意见

审核人：

医院医保办盖章：

年

月

日

说明：

本表一式三份，参保患者、“双通道”定点零售药店、“双通道”定点医疗机构各一份；

“双通道”药品使用条件的诊断文书，包括诊断证明、影像报告、病理诊断、免疫组化报告、特殊化验指标结果报告单（其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告结果，以上资料须加盖病案或诊断管理专用印章、门诊病历及出院小结等能够证明符合谈判药品使用条件的材料；

3在下列情况下，发生的“双通道”药品外购费用不予支付：未经责任医师开具外购申请和并持外购处方到药店购药的;在非“双通道”定点医疗机构住院期间药店外购的；在“双通道”定点医疗机构非住院期间外购的；超出适应症、超出医保支付限制条件、违规配药等发生的费用；其他特别规定的。