急性心肌梗死后缺血性肠病1例PPT课件.pptx

急性心肌梗死后缺血性肠病1例;于X，男，62岁

活动后胸痛6年，加重5个月，意识障碍4小时于2012年12月29日入院

出院日期：2013年02月24日

住院天数：57天;现病史;既往史;

;入院查体;辅助检查;入院心电图;入院诊断;入院后治疗;入院后辅助检查;入院超声心动图;24h总心率81145次；HR49-88次/分，Avg59次/分

室性早搏1174次/24h，单发为主，偶见成对，未见室速；

房性早搏192次/24h

I度房室传导阻滞

;床旁胸片2013-12-30;冠脉造影（2013.1.6）;冠脉造影（2013.1.6）;冠脉造影（2013.1.6）;IVUS检查过程中出现LM血栓;抢救过程;抢救过程;问题：冠脉内血栓形成原因？;转入CCU后…;病情变化;腹部平片（2013.1.8）;腹部增强CT（2013.1.8）;节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）

主动脉瓣钙化（轻）

二尖瓣关闭不全（轻）

LVEF：60%;1月20日凌晨（术后2周）开始出现血便，后便血次数增多

1月21日出现低血压休克，血压54/40mmHg，Hgb降至59g/L。

停用所有抗聚药物和降压药物，予生长抑素（500ug/h)、凝血酶(2000uq6h)止血，多巴胺(3ug/kg.min)、去甲肾上腺素（0.1ug/kg.min)维持血压，输血、补液、抗感染、保护胃黏膜等治疗。

行腹腔动脉造影检查，未见明显血管出血及栓塞，未予特殊处理。;腹腔动脉DSA;1月22日仍便血，血压仍低，再次行腹腔动脉造影检查，未见明显血管出血及栓塞，未予特殊处理。

行急诊肠镜检查，符合缺血性结肠炎镜下表现，暂无明显活动性出血。

普外科急会诊指示：暂行保守治疗，如有活动性出血，保守治疗无效可急诊手术治疗。治疗上逐渐停用缩血管药物。继续以容量复苏，维持生命体征平稳为主。后患者未再出现明显活动性出血。（HGB稳定于60g/L）

1月23日停用多巴胺、去甲肾上腺素。;急诊肠镜（2013.1.22）;1月25日晚血便2550ml，多为陈旧性血块，伴少许暗红色鲜血便，复查HGB89g/L较前无明显下降。

1月27日间断排解血便多次，共3300ml，HGB呈下降趋势，但生命体征较稳定。口服凝血酶2000uq6h，云南白药2#，尖吻蝮蛇血凝酶2u+2u静脉小壶，生长抑素500ug/h微量泵入。

1月28日于全麻下行剖腹探查-全结肠切除术。手术过程顺利。;图A：术中正常肠管与缺血坏死肠管对比

图B：术中切除???大体标本见肠腔溃疡

图C：镜下见肠管透壁性坏死

图D：（箭头所指）肠上皮坏死、脱落及新生上皮形成

图E：肌层显著水肿

图F：（箭头所指）小血管内可见透明血栓，浆膜层亦有充血、水肿及坏死;33;34;病情变化;病情变化;2月6日低分子肝素抗凝（3天）。

2月8日（术后第4天）加用阿司匹林、氯吡格雷。

2月16日转回C05心内科病房继续治疗。当晚10点再次排解血便200ml。停所有抗聚、降压药。

2月17日解血便500ml。HGB59g/L。予禁食、静脉营养、输血、补液、控制心率、抗感染、保护胃黏膜等治疗，病情逐渐平稳，复查超声心动LVEF：65%。

2月21日加用氯吡格雷75mgqd。

2月24日出院。HGB74g/L。;出院诊断;讨论;急性缺血性肠病

AMI（acutemesentericischemia）;临床表现;诊断方法;预后;DAPT发生消化道出血发生率vs

停双抗后支架内血栓的发生率;ACS患者消化道出血的处理;如果必须停药，需要权衡出血和血栓风险；

PCI术后时间，术后两周尽量不要停用抗血小板治疗

可能停药的时间，必要时停用一种抗血小板药

威胁生命时需要停用DAPT，时间尽可能短（5-7天）

出血高危或消化道病变严重者停药时间可能延长至1月或更长。

有出血史者，ASA+PPI减少复发出血的效果优于氯吡格雷;;ACC/AHA指南;;支架内血栓形成与停用抗血小板药物之间的时间关系。;谢谢