三基训练指南第08章第01节创伤急诊.docxVIP

创伤急诊

?第一节创伤分类

???创伤的概念有广义和狭义之分。广义而言，创伤是人体遭受外界物理、化学或生物因素作用后所引起的组织结构的破坏；狭义而言，创伤是指人体结构连续性的破坏。为了使伤员得到及时而有效的诊治，便于资料总结和分析，常将创伤分为不同的种类。几种常用的分类方法如下：

???一、按致伤因子分类

创伤病因复杂，包括物理因素(如机械力、高温、电击、寒冷、放射等)、化学因素(如强碱及腐蚀性物质等)和生物因素(如虫、蛇、狂犬的咬螫等)。

两种或两种以上致伤因素引起的损伤称为复合伤。

本章主要讨论机械因素(如交通事故伤、撞击伤、坠落伤、刀刺伤、挤压伤、火器伤等)所造成的损伤。

???二、按损伤方式分类

临床上常根据体表结构是否完整将创伤分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。钝力作用大多造成闭合性损伤，主要表现为受伤部位肿胀、皮下淤血，严重者可致肢体骨折和内脏破裂。利器作用常造成开放性损伤，出现皮肤、皮下组织、筋膜、肌腱、血管或神经等的破裂或断裂。此种损伤出现后，体表屏障的保护被破坏，细菌等微生物可侵入组织，导致感染，须及时清创处理。某些闭合性损伤，如闭合性腹部伤的肠破裂，也可伴有细菌感染，同样应重视其防治。

常见的开放性损伤有：擦伤、撕裂伤、刺伤、轧伤、切割伤、砍伤和火器伤等。常见的闭合性损伤有：挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、冲击伤以及内脏的闭合性损伤等。

???三、按解剖部位分类根据损伤的不同解剖部位，创伤可分为颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱伤和四肢伤等。对于任何一个创伤患者，急诊医师应按系统、有主次、有重点地进行体格检查，做到把握全局、抓住重点。开放伤容易诊断。闭合伤有的比较隐蔽，容易疏漏，如肝、脾包膜下出血，临床症状不典型时就容易漏诊。因此，美国Freeland等建议，急诊医师应牢记CRAS~{一PLAN”。

C一Cardiac(心脏)

R—Respiratory(呼吸)

A—Abdomen(腹部)

S—Spine(脊柱)

H一Head(头部)

P—Pelvis(骨盆)

L—Limb(四肢)

A—Arteries(动脉)

N—Nerves(神经)

???同一解剖部位或脏器的多处损伤叫做多处伤。同一致伤因子引起的两处或两处以上的部位或脏器的损伤，其中至少一处损伤是危及生命，称为多发伤。多发伤属于较严重的创伤，多在受伤暴力较大时发生，如车祸、塌方、高处坠落。临床上对此类损伤应给予足够的重视。

???四、按损伤的严重程度分类

发生灾害事故(地震、空难、车祸、塌方、战争等)，往往同一地点短时间内产生大批伤员，抢救时应根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序。对严重程度进行分类，不仅对临床医师和急救人员衡量伤情有用，且为创伤后果预测、治疗力量组织分配、总结治疗效果、检查急救质量提供了标准。

???由于伤情是变化发展的，危重伤员须立即行救命手术，重伤员也须尽快处理，某些轻伤员由于发生继发性损伤或隐蔽的损伤逐渐暴露而变成重伤员甚至危重伤员。因此，分类是一个动态过程，需由一名高年资主治医师总负责，在创伤救治的不同阶段和环节，如事故现场、急诊室及医院内各部门，多次进行分类，动态管理。

???1．轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗，伤员标记卡为绿色。

???2．重伤员需手术治疗，但可拖延一段时间，如胸部外伤不伴呼吸衰竭，胸腹贯穿伤而无大出血可能的伤员，伤员标记卡为黄色。

???3．危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者，伤员标记卡为红色。

上述创伤分类方法繁杂，侧重点各不相同。对每一个创伤患者应根据I临床需要，从不同角度进行分类。合理分类，能提高创伤患者的抢救成功率，提高卫生资源的使用效率。临床上应灵活掌握。

附：评估创伤严重程度的方法

???评估创伤严重程度的方法很多，侧重点各不相同，下面介绍几种常用的方法：1．创伤指数(Traunla1ndex，TI)创伤指数常用于院前分类，由Kirk—patrick于1971年首先提出，Ogawa于1974年修订制定。它是依据大体解剖，根据肉眼观察体征记分，计算出总和。

???创伤指数计算方法简单，容易掌握，用它作为事故现场伤情分类的标准，能将危重伤员和一般伤员区分开来。表8—1中五项相加，总分在9分以下为轻伤，只需门诊治疗；10～16分为中度伤，需住院观察；17分以上为危重伤，要考虑多脏器伤。17～20分的伤员死亡率较低，21分以上死亡率剧增。

???据研究，创伤指数对分类住院和不住院、需否住加强监护病房及预测死亡率均有统计学的显著意义(表8—1)。

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