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糖尿病酮症酸中毒诊疗规范

【概述】

糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调节激素增加，引起糖和脂肪

代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症，是糖尿病发

展严重的直接后果，也是糖尿病和内科常见的急症之一。本病中医认为多因消渴发展至

严重阶段，脏气衰败，阴津亏损，痰湿浊毒内蕴，虚火上扰，使清窍被蒙，神明失主而出现

的脾病及脑的厥病类疾病。

【病史采集】

1、糖尿病史及酮症病史或类似发病史；

2、诱因：感染、饮食失调、中断治疗、应激情况；

3、症状：

（1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状；

（2）消化道症状：恶心、呕吐，食欲不振或厌食、腹痛；

（3）呼吸系统症状：呼吸促；

（4）神经系统症状：倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。

【体格检查】

1、全身检查，注意生命体征及有无意识障碍；

2、皮肤弹性差呈失水状；

3、呼吸深大，有酮味；

4、有感染者有相应体征。

【辅助检查】

1、血常规、尿常规（尿酮）、血电解质、血气分析。

2、生化检查：肝功能、肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸、血糖）、血脂、二氧化碳结合力。

3、胸部Ｘ线片，心电图。

4、B超（肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱）。

【诊断标准】

对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性，特别对休克伴尿

量多者，无论有无糖尿病史，均应警惕此病，根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力

（或血气分析）即可作出诊断。

【鉴别诊断】

1、糖尿病非酮症高渗综合征；

2、乳酸性酸中毒；

3、低血糖昏迷；

4、尿毒症；

5、各种急性脑血管病。

【治疗原则】

1、一般治疗：吸氧；建立静脉输液通道；意识障碍者留置尿管，记液体出入量；密切

观察生命体征；监测血糖、血电解质、二氧化碳结合力、血酮、尿酮。辨别诱发因素，

纠正脱水、高血糖、电解质紊乱。

2、补液：成人患者初始补液治疗是直接扩充血管内和血管外容量，恢复肾脏的有效灌注。

如果无心功能障碍，首先，第1h输入生理盐水速度是15～20ml·kg-1·h-1(一般成人1~1.5L)。

随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。一般地说，如果矫正后血钠浓度正常

或升高，则以4～14ml·kg-1·h-1的速度补充0.45%NaCl是合适的，如果校正后血钠浓度低于

正常，则以同样的速度输入生理盐水。一旦确定肾功能正常，就开始补钾，20~30mmol/L(其

中2/3为KCl，1/3为KPO)，直到病情稳定，并能接受口服补液。补液治疗是否奏效，要

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看血流动力学(如血压)、出入量、临床表现。要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。

血浆渗透压的下降速度应该控制在不大于3mOsm·kg-1HO·h-1对于有心肾功能不全的患者，

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在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估

以防止出现液体超载。

青少年患者首要的补液治疗是直接扩容及恢复肾脏的有效灌注，扩容时必须注意防止因

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输液过快而产生脑水肿。第1h用等渗盐水（0.9%NaCl），以10～20ml·kgh·的速度为宜。

在严重脱水，可能需要再次输液，但在前4h内补液的总量不能超过50ml/kg。继续输入的

液量，以48h内均匀地补足丢失液量为度。通常用0.45%~0.9%NaCl(根据血钠水平)，输入

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24h生理需要量（约5ml·kgh·）的1.5倍，可缓慢补足脱水，同时应使渗透压下降速度不

超过3mOsm·kg-1HO·h-1。如果肾功能正常，并已知钾的浓度,则开始补钾，20~40mmol/L(其

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中2/3为KCl，1/3为磷酸钾)。一旦血糖下降到250mg/dl，输液应改为5%GS和0.45%～

0.75%NaCl，补钾方法同前。治疗中应监测中枢神经系统的情况，以便及时发现脑水肿，这

可能是医源性液体超载的表现。

3、胰岛素