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医保基金内部使用管理制度

第一章总则

第一条为了加强医疗保险基金（以下简称医保基

金）的内部使用管理，保障医保基金的安全、有效和合

法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗

保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，制定本

制度。

第二条本制度适用于我国境内所有参加医疗保险

的单位和个人，以及提供医疗保险服务的医疗机构和定

点零售药店。

第三条医保基金的使用管理应当遵循合法、安全、

公开、便民的原则，坚持以人民健康为中心，确保基金

合理使用，提高医疗服务质量，维护公民医疗保障合法

权益。

第四条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、

定点医药机构、参保人员和审计、财政等有关单位，应

当按照各自职责，共同做好医保基金的内部使用管理工

作。

第二章基金支付范围和标准

第五条医保基金支付范围包括符合规定的药品、

诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材等。

第六条医保基金支付标准按照国家和地方的有关

规定执行。国家和地方可以结合实际情况，制定相应的

医保支付标准。

第七条医疗保障行政部门应当依法组织制定医保

基金支付范围和标准，并加强对纳入医保基金支付医疗

服务行为和医疗费用的监督。

第三章定点医药机构管理

第八条定点医药机构应当提供合理、必要的医疗

服务，遵守医保基金使用管理相关规定，确保医保基金

的安全、有效和合法使用。

第九条定点医药机构应当建立健全内部管理制度，

包括医疗服务质量管理、费用结算管理、数据报告和监

管信息管理等。

第十条定点医药机构应当定期进行自查自纠，发

现问题及时整改，并按照要求向医疗保障经办机构报告。

第四章参保人员管理

第十一条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、

购药，并按照规定享受医保待遇。

第十二条参保人员有权要求定点医药机构如实出

具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提

供医保咨询服务。

第五章基金监管

第十三条医疗保障行政部门应当加强对医保基金

使用的监管，依法查处违法使用医保基金的行为。

第十四条医疗保障经办机构应当建立健全业务、

财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理，接受

社会监督。

第十五条定点医药机构应当接受社会监督，对违

规使用医保基金的行为应当予以制止并报告医疗保障行

政部门。

第六章内部审计和风险控制

第十六条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构

和定点医药机构应当定期进行内部审计，确保医保基金

的使用管理符合法律法规和相关规定。

第十七条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构

和定点医药机构应当建立健全风险控制机制，及时发现

和处理医保基金使用的风险问题。

第七章法律责任

第十八条违反本制度的，由医疗保障行政部门依

法予以查处，责令改正，追回违规使用的医保基金，并

处相应罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人

员，依法给予处分。

第十九条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构

和定点医药机构及其工作人员，违反本制度规定，滥用

职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯

罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

第二十条本制度自发布之日起施行。

第二十一条本制度的解释权归医疗保障行政部门。

医疗保险基金内部使用管理制度旨在确保医保基金

的安全、有效和合法使用，维护公民医疗保障合法权益。

通过明确各方职责、规范医疗服务行为、加强监管和内

部审计等措施，构建全流程的监管防线，避免任何环节

出现疏漏。在实际操作中，需要医疗保障行政部门、医

疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等各方共同

努力，不断完善制度，健全长效机制，确保医保基金的

安全和可持续发展。