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提高妊娠合并危重心脏病孕产妇围手术期处理质量的关键

环节（第二部分）

3急性主动脉夹层：

多发生于妊娠中、晚期，更常见于有主动脉结构异常（如马凡综合征）

或妊娠期高血压疾病者。临床情况多属危急，需心外科尽快干预。受各种

因素的影响，此类孕妇易出现术前死亡。非妊娠的急性A型主动脉夹层患

者发病后，如未接受手术治疗，2d内的死亡率为50%～70%，因而，孕

妇的结局估计会更严重。孕妇于妊娠28周左右发生急性主动脉夹层更常

见。此时，多数孕妇的胎儿已经具备体外存活条件，手术方式多为全身麻

醉下剖宫产术和主动脉手术同期进行［9］。

围手术期安全的关键环节包括：

（1）多学科合作团队术前尽快完成手术决策。

（2）准确处理麻醉诱导和剖宫取胎过程对孕妇血流动力学稳定造成

的影响。

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（3）对合并急性主动脉夹层孕妇予术前镇痛及其他药物处理时，应

将孕妇安全放在首位。

（4）剖宫产术后如产妇子宫收缩不佳，建议谨慎使用缩宫素。

（5）体外循环抗凝期间，密切监测并及时处理宫腔内出血。

（6）需要更加严格地保护中枢神经系统及其他器官。

4围产期心肌病：

围产期心肌病的定义为，孕产妇在妊娠晚期至分娩后6个月内发生的

特发性心肌病。多数孕妇以活动后心慌、气短就诊。病情严重者可见左心

功能衰竭的系列表现，超声心动检查可获得左心室扩大和收缩功能下降的

直接证据。需要注意的是，由于妊娠晚期心慌、气短是容易被忽视的心血

管疾病征象，因此，产科医师应对围产期心肌病有清晰认识。此类孕妇的

血流动力学特征和临床处理与扩张性心肌病者相似。

围手术期安全的关键环节包括：

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（1）应尽量避免额外增加孕妇左心负荷的因素，麻醉方法可选择椎

管内或全身麻醉，建议常规建立有创循环监测。

（2）当孕妇出现心力衰竭失代偿时，临床处理应将保护孕妇安全的

措施提升到较高级别。麻醉方法建议选择全身麻醉，除了常规有创监测外，

必要时放置肺动脉导管。

（3）对于心力衰竭较严重的孕妇，术中需要进行有效的抗心力衰竭

处理。围手术期处理中，需要避免一切负性肌力和导致心动过缓的因素。

（4）确诊孕妇发生左心衰竭时，应根据病情、胎儿情况综合判断是

否需要终止妊娠。临床经验提示，对于重症围产期心肌病孕妇，在决定终

止妊娠时机时，应避免“紧急终止妊娠是控制心力衰竭的唯一途径”的思维

模式。对于尚未临产的孕妇，只要没有胎儿窘迫或其他需要终止妊娠的指

征时，对孕妇进行适当的抗心力衰竭治疗，待心功能有所改善后再进行麻

醉和手术，可降低围手术期的风险。

五、如何选择麻醉方法

我国的共识和ESC指南［1?3］，都有关于麻醉方法的推荐。麻醉方

法是影响重症心脏病孕产妇结局的重要影响因素之一。因此，对于无心脏

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手术指征或暂时不行心脏手术的孕妇，对其麻醉方法的选择需要慎重考

虑。目前，国内对于危重妊娠合并心脏病孕产