护理病历质量检查与评分标准.pdf

护理文书书写质量检查与评分标准

科室：姓名：住院号：年月日

检查方法及评分标扣得

项目检查内容分值扣分原因

准分分

楣栏填写完整、准书写不规范一处扣

确.诊断变更时,在0.5分,信息填写错

3分

续页上填写变更后误扣1分.

的诊断.

在40-420C相应时填写格式错误一项

间正确填写入院、扣0.5分,漏填不得

转入、手术、分娩、2分分.

外出、拒测、出院、

死亡等.

体温单

正确填写物理降填写格式错误一项

温、体温不升等.2分扣0.5分,漏填不得

（25分）

分.

测量体温、脉搏、漏测一次扣1分.

呼吸次数符合护理5分

常规及要求.

记录血压、大便次每漏一项扣1分,填

数、出入水量、导写格式不正确每项

尿、灌肠、体重及8分扣0.5分,内容不准

过敏试验等项目无确、不真实每项扣2

错漏.分.

表格内各项连线、不符合要求扣1分,

各种表示方法书写绘图整体不整洁扣1

正确,绘图清晰、点分.

5

圆线直、点线分明、

粗细均匀、不过格、

不涂改.

医嘱须有本医疗机不符合要求不得分

构具备独立执业资3分

质的注册护士签名

医嘱处理及时,执未及时执行、签名不

医嘱单

行时间及签全名.全每处扣1分,执行

7分

（15分）

时间与规范要求不

符扣2分.

按要求正确填写药未填写扣5分,填写