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【第一直播间】房颤患者：新型口服抗凝药应用与管理

今年，“心在线”独家承办了长城会“第一直播间”访谈节目，

在短短4天时间内邀请百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。

我们将陆续放送，与您一起回听专家们的真知灼见。

药物抗凝是房颤治疗的核心策略，近年来新型口服抗凝药

（NOAC）应用越来越普及，甚至有取代华法林之势。上海交通大学

附属第一人民医院刘少稳教授与中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授

及台北荣民总医院江晨恩教授一起，畅谈了NOAC的合理应用与管理。

访谈要点

刘少稳教授

非常高兴有幸邀请到杨艳敏教授和江晨恩教授一起探讨NOAC的

应用与管理。我们知道，房颤是一种老年病，很多合并房颤的患者年

龄在70岁左右。首先请问江教授，NOAC用于老年人有什么优势？

江晨恩教授

老年人抗凝最担心的问题是出血，华法林最被诟病、最严重的副

作用就是颅内出血。老年人应用华法林，国际标准化比值（INR）很难

控制在治疗窗内，所以更推荐老年人应用NOAC。但75岁以上老年人

应用必须强调低剂量，亚洲数据也支持这一点；（与华法林相比，）

低剂量抗凝可大幅减少老年人颅内出血和缺血性卒中事件。

刘少稳教授

刘少稳教授：是否老年人选用NOAC的优先级别更高一些？

江晨恩教授

是的。过去我们对老年人抗凝比较保守，但即便是华法林，抗凝

也可获益，更不用说NOAC。欧洲指南在这一方面着力较多，目前是

IA类适应证。老年人抗凝获益更多，但要强调低剂量，各种抗凝药均

要考虑低剂量应用。

刘少稳教授

应用NOAC需考虑患者肾功能，肾功能不全或有损害的情况下

（老年人居多），如何应用？

杨艳敏教授

肾功能不全患者的抗凝治疗也是一个较受关注的话题，因为此类

患者除血栓栓塞风险增加外，出血风险也增加。华法林基本从肝脏代

谢，而NOAC多由肾脏代谢，但是对于轻中度肾功能不全患者，

NOAC与华法林相比，在疗效、出血及安全性方面优势仍非常显著。

当然，对于严重肾功能不全，尤其是肌酐清除率30ml

刘少稳教授

房颤合并冠心病时，如何进行联合抗栓治疗，请江教授谈谈您的

看法。

江晨恩教授

过去阿司匹林在抗栓治疗中应用广泛，被认为既有效又安全。但

阿司匹林主要抗动脉粥样硬化相关血栓，对静脉血栓、房颤类血栓作

用不大。由于双联或三联抗栓治疗会增加出血风险，房颤合并冠心病

时需重新考虑抗栓治疗，既要兼顾抗栓，又要考虑出血风险。目前的

专家共识是，抗栓超过1年，仅保留抗凝治疗；抗栓短于1年，尽早

去掉阿司匹林，缩短三联治疗时间，推荐应用氯吡格雷及低剂量华法

林或NOAC双联抗栓治疗。需要说明的是，这是专家意见，临床试验

并未证实。亚洲人群出血风险较高，是否优先选用某种抗凝药尚无定

论，从现有证据来看，目前几种抗凝药均可应用，优先选择低剂量。

刘少稳教授

以前冠心病合并房颤时一般建议置入金属裸支架（BMS），但随

着新型药物洗脱支架（DES）的使用，血栓发生率降低，已逐渐推荐

置入第二代DES，尤其是在亚洲地区，是否已不再考虑BMS？

杨艳敏教授

与BMS相比，使用新一代DES可缩短双联抗血小板治疗时间，

支架相关血栓和缺血事件也更少，房颤合并冠心病情况下更推荐新一

代DES，目的如江教授所说，尽快缩短三联或双联抗栓时间，降低出

血风险。

刘少稳教授

国内房颤治疗中阿司匹林的应用还相当普遍，而其在美国和欧洲

指南中的推荐等级不断下降，今年欧洲指南将其列为III类，请两位教

授谈谈对此的看法。

江晨恩教授

过去我们高估了阿司匹林的有效性，低估了风险。实际上，与阿

哌沙班相比，其颅内出血风险更高。所以我建议，房颤患者如非必要

可去掉阿司匹林。

杨艳敏教授

在中国房颤注册研究中，我国房颤患者应用阿司匹林的比例相当

高，如江教授所说，其中还存在很多误区。虽然大家接受阿司匹林的

疗效并不比抗凝药更好，