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ESC2023急性冠脉综合征(ACS)指南:更新要点总结
欧洲心脏病学会(ESC)于2023年8月25日发表了新版《急性冠脉
综合征管理指南》(以下简称《指南》),列出的推荐意见共有193条,
I类推荐106条,II类推荐70条,III类推荐17条。指南内容包括:急性
冠脉综合征的诊断,疑似患者的初步治疗,该类患者急性期管理、抗血栓
治疗、住院期间管理、侵入性治疗技术及多支血管病变的管理,以及冠状
动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)的管理和长期治疗等。
一、急性冠脉综合征的综合管理:
新《指南》强调急性冠脉综合征(ACS)临床表现多种多样,患者可
以从无症状到持续胸部疼痛、血流动力学不稳定或心源性休克、甚至心脏
骤停,通过综合考虑症状、体征、心电图以及高敏肌钙蛋白的变化,可以
对疑似ACS的患者进行诊断、分级和风险评估。(图1):
新《指南》强调根据初诊时的12导联心电图,快速将ACS患者分为
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非-ST段抬高型ACS(NSTE-ACS),
以便引导相应的治疗路径(图2)。
新《指南》建议通过5个“Think”,掌握ACS患者管理策略(图3)。
第一个“Think”是在初步诊断和评估时,根据“A.C.S.”进行判断:A
(Abnormalities心电图异常)、C(Context临床表现)和S(Stability
病情是否稳定)。这些是医生接诊ACS患者时首先需要考虑的因素。
第二个“Think”是根据初步评估结果,决定是否立即进行侵入性诊疗:
对于STEMI患者,需要立即直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI);而对
于具有非常高风险特征的NSTE-ACS患者,则需要立即实施紧急策略,包
括血管造影术,如果需要,可以立即行PCI治疗;对于具有高危特征的
NSTE-ACS患者,应该考虑早期介入干预策略,应考虑24小时内进行血
管造影。
第三个“Think”是抗栓治疗策略,即联合应用抗血小板和抗凝治疗来治
疗ACS患者。
第四个“Think”是由于大多数ACS患者最终进行血运重建,应根据患
者的实际情况,包括合并症等因素,权衡选择PCI还是冠状动脉旁路移植
手术(CABG)。
第五个“Think”,一旦确定了ACS的最终诊断,就必须采取措施预防
复发事件并优化心血管风险控制方案,包括药物治疗、生活方式干预和心
脏康复,以及社会心理因素的干预。
二、新增的推荐意见总结
1、ACS患者抗血小板和抗凝治疗建议
1.1如果ACS患者因接受冠状动脉旁路移植术而停止双联抗血小板治
疗(DAPT),推荐在术后恢复DAPT至少12个月(I/C)。
1.2对于年龄较大的ACS患者,尤其是出血风险高的患者,P2Y12受
体抑制剂或可考虑使用氯吡格雷(IIb/B)。
1.3经过3-6个月DAPT后,无事件发生且无高缺血风险的患者,应
考虑采用单一抗血小板治疗(最好使用P2Y12受体抑制剂)(IIa/A)。
1.4可考虑使用P2Y12受体抑制剂单药治疗替代阿司匹林单药长期治
疗(IIb/A)。
1.5对于高出血风险患者,可考虑在DAPT治疗1个月后使用阿司匹
林或P2Y12受体抑制剂单药治疗(IIb/B)。
1.6对于需使用口服抗凝药的患者,或可考虑在6个月时停用抗血小
板治疗,同时继续使用口服抗凝药(IIb/B)。
1.7不推荐在ACS事件发生后的头30天内采取抗血小板治疗的降级
(III/B)。
2.针对心脏骤停和院外心脏骤停的建议
2.1推荐对所有心脏骤停后昏迷的患者进行神经系统预后评估(不早
于入院后72小时)(I/C)。
2.2应考虑按照相关规定将院外心脏骤停患者转诊至心脏骤停治疗中
心(IIa/C)。
3.对于侵入性策略技术方面的建
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