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2023静脉血栓栓塞症”的认知变迁和现代治疗理念

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）主要包括深

静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（pulmonary

thromboembolism，PTE）。VTE的发病机制多种多样，最初由德国病

理学家鲁道夫·魏尔肖阐明的病理生理过程如今仍然适用，即血管内皮损

伤、血流缓慢或血液高凝状态是血栓形成的三个主要潜在病因［1］。随

着学者对凝血因子、纤溶系统以及内皮细胞在血栓形成过程中的具体作用

机制的不断探索，以及对血栓形成机制的深入了解，VTE的治疗方式也在

不断进步。从单纯抗凝治疗、手术取栓和改善回流等早期手段，逐步发展

为药物溶栓、导管接触性溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）

及机械血栓清除等多种治疗方式，手段也逐渐微创，治疗效果和安全性也

都越来越好。此外，对于髂静脉压迫综合征（iliacvenouscompression

syndrome，IVCS）和PTE等特殊类型VTE的治疗方法，如静脉支架

植入、腔静脉滤器置入等也逐渐规范化。本文将按照时间脉络回顾VTE疾

病治疗理念的变迁。

一、抗凝治疗

抗凝治疗是DVT的最早应用、最基本及最首要的治疗措施，抗凝本

身虽不能使已形成的血栓溶解，但能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤

溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的。1916年，Mclean发现一种具

有抗凝血功能的物质，随后Howell最终提纯并将该物质命名为肝素［2］。

普通肝素的发现为血栓性疾病提供了重要的治疗手段。经过一百多年的发

展，多种抗凝药物逐渐走向临床，包括普通肝素、低分子肝素、维生素K

拮抗剂（vitaminkantagonist，VKA）和新型口服抗凝药物（noveloral

anticoagulant，NOAC）。

1.普通肝素：半衰期短，个体剂量需求差异大，一般仅适用于住院患

者，通过静脉注射或泵入。但必须每4~6h根据活化凝血时间或部分凝血

活酶时间监测患者凝血功能，并以此调整单位时间内给予的肝素剂量，并

且定期检测肝肾功能、血小板数量等指标。

2.低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）：由

普通肝素解聚制备而成，半衰期较长，每12h一次通过皮下注射给药。

LMWH在临床上应用较方便，通常无需监测凝血指标。相较于普通肝素，

LMWH能更好地降低PTE、DVT复发和血小板减少的风险。目前临床

上对于一般患者，LMWH已经广泛取代普通肝素。特别对于DVT合并

肿瘤的患者，LMWH是抗凝治疗的首选药物［3］。

3.华法林：作为VKA的一种，是经典的口服抗凝药物，适合于门诊

患者或有长期抗凝需要的患者。但华法林药效受其他因素影响明显，需要

定期监测国际标准化比值（interntionlnormlizedratio，INR）并及时调

整用药剂量。目前华法林已逐渐被各类NOAC替代，临床上不再推荐华

法林作为治疗DVT的一线口服抗凝药物。

4.NOAC：包括直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾

多沙班等）和直接凝血酶抑制剂（如达比加群）等。与华法林相比，NOAC

能显著降低出血事件风险，尤其是对于出血高危人群；相比于VKA，应

用NOAC抗凝的大出血事件发生率由11/1000降至3/1000［4］。

同时NOAC半衰期较短，无需定期监测凝血功能，不受饮食影响。因此，

NOAC替代华法林作为DVT的主要口服抗凝药物已成为目前各国