执业医师注册、变更注册申请表(必威体育精装版版).pdf

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医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：年月日

国家卫生和方案生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、

多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医〔中西医结合〕、口腔或者公

共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

相片〞一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况

姓名性别民族

专业技术职

出生日期年月日

务任职资格

身份证号

所学系、专业学历

家庭地址及安康状况

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业务水平考核机

构或组织名称、

考核培训时间及

结果

何时何地因何种

原因受过何种处

分或处分

其他要说明

的问题

时间单位技术职务证明人

个

人

工

作

经

历

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册〔仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写〕

申请执业申请执业

申请执业级别

类别范围

申请执业机构机构登记

名称号

申请执业机构

地址

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拟在该机构

邮政编码