三基训练指南第5篇普外科第2章基础知识23、肠梗阻分类诊断和治疗原则.docxVIP

第二章基础知识

二十三、肠梗阻分类诊断和治疗原则

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。

【肠梗阻分类】

1．按肠梗阻发生的基本原因分为3类：

(1)机械性肠梗阻：是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。可因肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变等引起。

(2)动力性肠梗阻：是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。包括麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。

(3)血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。

2．按肠壁有无血运障碍分为2类：

(1)单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。

(2)绞窄性肠梗阻：指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。

3．其他分类按梗阻的部位分为高位(如空肠上段)和低位(如回肠末段和结肠)两种；按梗阻的程度，又可分为完全性和不完全性肠梗阻；按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻。

【肠梗阻的诊断】

1.临床表现有腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。

2．检查常可见肠型和蠕动波，机械性肠梗阻可有肠鸣音亢进及气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。

3．x线检查一般在肠梗阻发生4～6h，即显示出肠腔内气体；立位或侧卧位透视或拍片，可见多数液平面及气胀肠袢。

【肠梗阻诊断的注意事项】

1．是否肠梗阻根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可做出诊断。

2．是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻具有典型临床表现，麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，为肠蠕动减弱或消失，腹胀显著。

3．是单纯性还是绞窄性梗阻有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：

(1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。

(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。

(3)有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠袢)。

(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。

(6)经积极非手术治疗而症状、体征无明显改善。

(7)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

4．是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻的特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。低位肠梗阻的特点是腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。

5．是完全性还是不完全性梗阻完全性梗阻呕吐频繁，不完全性梗阻呕吐与腹胀都较轻或无呕吐。

6．是什么原因引起梗阻应根据年龄、病史、体征、x线检查等几方面分析。

【治疗原则】

1．矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。

2．基础疗法

(1)胃肠减压。

(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。

(3)防治感染和中毒。

(4)可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂的应用则应遵循急腹症治疗的原则。

3．解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类。

(1)手术治疗

①各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的患者，适应手术治疗。

②手术的原则和目的：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及患者全身情况而定。

③手术大体可归纳为下述4种：解决引起梗阻的原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术。

(2)非手术治疗：主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。非手术治疗除前述基础疗法外，还包括：中医中药治疗、口服或胃肠道灌注生植物油、针刺疗法，以及根据不同病因采用低压空气或钡灌肠，经乙状结肠镜插管，腹部按摩等各种复位法。