三基训练指南第5篇普外科第2章基础知识31、胃切除术后的常见并发症及处理.docxVIP

第二章基础知识

三十一、胃切除术后的常见并发症及处理

各类胃十二指肠溃疡手术术后均有一些并发症，其中有些与手术操作不当有关，有些则是由于术式设计的不理想导致术后解剖、生理功能失常及代谢障碍所致。

(一)术后胃出血

正常情况下，胃大部切除术后，可自胃管抽出少许暗红色或咖啡色胃液，一般不超出300ml，24h以内胃液颜色逐渐变浅变清，多为术中残留或缝合创面少量渗血所致。若术后不断吸出新鲜血液，尤其在24h后仍继续出血者，可定为术后出血。术后胃出血多可采用非手术治疗止血，必要时可作纤维胃镜检查或行选择性血管造影，明确出血部位和原因，还可局部应用血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血。当非手术疗法不能止血或出血量大于500ml／24h，应手术止血。

(二)吻合口破裂或漏

术后早期发生的吻合口破裂或漏，多因手术操作不当所致；术后5～7日后发生的吻合口破裂或漏，可能与患者严重贫血、低蛋白血症、组织水肿等使组织愈合能力差有关。吻合口破裂或漏会引起弥漫性腹膜炎或局限性脓肿。诊断明确后，应手术治疗。

(三)十二指肠残端破裂

为术后严重并发症，应立即再手术，术中行十二指肠造瘘，并尽量妥善关闭十二指肠残端。

1.十二指肠溃疡切除困难时，应行溃疡旷置，而不可勉强切除。

2.关闭十二指肠残端时，缝合应细致，操作应轻柔；缝线撕破肠壁或残端游离太多致血供障碍均可导致术后破裂的发生。

3．避免胃空肠吻合口输人袢排空不畅。

(四)术后梗阻

包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻。

1．输入袢梗阻是毕Ⅱ式胃大部切除术后常见并发症之一。急性完全性输入袢梗阻属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄，多发生于毕Ⅱ式结肠前输入袢对胃小弯作吻合的术式。特别是输出袢系膜过紧压迫输入袢时，更易发生；输入袢过长也是发生输入袢综合征的主要原因，术中应注意避免。对症保守治疗不缓解者应行手术治疗，以解除梗阻；慢性不全性输入袢梗阻产生的原因是输入袢过长、过短或与吻合口呈锐角。处理：内科保守治疗1～2个月，若无缓解，应再次手术，可作输入袢输出袢侧侧吻合(Brown’s吻合)术，以解除梗阻。

2．吻合口梗阻常由于吻合口太小、吻合时胃肠壁内翻过多形成“堤坝”而引起，部分病例可因术后吻合口炎症水肿出现暂时性吻合口机械性梗阻。吻合口梗阻保守治疗数周后，若未解除，应再次手术，以解除梗阻。

3．输出袢梗阻，常因吻合口下方输出段肠管受压或扭曲所致。结肠后毕Ⅱ式，将横结肠系膜裂口错误地固定在小肠侧，是该并发症的常见原因。另外，血管弓外游离胃大弯侧，致术后大网膜水肿粘连压迫输出袢肠管也可导致此并发症，术中需予以避免。

4．术后胃无力属动力性胃通过障碍。临床表现主要有：术后拔除胃管后，患者出现上腹持续性饱胀、钝痛，并有呕吐，为带有食物和胆汁的胃液。绝大多数患者经2～3周保守治疗多能好转，若未见好转可行纤维胃镜检查，观察有无机械性梗阻因素存在。

5．胆汁反流性胃炎其临床特征表现是上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻三联征。常在术后数月到数年发生，较为顽固。治疗可服用胃粘膜保护剂、胃动力药及消胆胺。症状严重，影响正常生活者可行手术治疗，术式一般采用Rouxen-Y吻合术。

6．吻合口溃疡多由于胃切除量不够所致术后高胃酸状态或吻合口空肠距十二指肠过远致抗酸能力差等因素所引起。保守治疗无效者应再次手术，以减少胃酸分泌量。

7．倾倒综合征(dumpingsyndmme)根据进食后出现症状的时间可分为速发型和迟发型，有时两型同时存在。

(1)速发型倾倒综合征：在进食后30min内发生，多发生于毕Ⅱ式胃大部切除术后。治疗主要采用饮食调整疗法，即少量多餐、低糖固体食物为主和餐后平卧休息。长期症状不能缓解者，可慎重选用手术治疗，改作毕I式或Roux-en-Y吻合。

(2)迟发型倾倒综合征症状出现在餐后2～4h，系由先期胃排空过快刺激胰岛素大量分泌，继而出现的低血糖症候群，故以往也称之为低血糖综合征。治疗也以饮食调整疗法为主。

8．后期营养不良性症候群由于手术切除了胃的大部，加之重建的消化道失去了部分原有的解剖结构，可引起消化道生理机能紊乱，影响消化吸收过程，久之可出现体重减轻、贫血、腹泻等症状，晚期甚至会引起钙代谢紊乱，出现骨质疏松、软化。治疗以对症补充为主，通过食物构成的调整结合相应药物的补充，常能得以控制。