三基训练指南第6篇泌尿外科第1章基本理论10,尿路感染的定位诊断与治疗原则.docxVIP

第一章基本理论

十、尿路感染的定位诊断与治疗原则

尿路任何部位发生感染统称为尿路感染，这种感染系指泌尿系非特异性感染。最近几十年来虽有不少新的抗生素问世，但尿路感染的发病率、复发率、再感染率和病死率仍未降低。尿路感染通过4个途径到达尿路，即尿路逆行性、血源性、淋巴途径和邻近器官的感染侵犯。尿路感染绝大多数的致病菌为革兰阴性杆菌，80％为大肠埃希菌；其次为变形杆菌，克雷伯菌，革兰阳性菌多系葡萄球菌及绿脓杆菌等；其他如衣原体、支原体、白色念珠菌及病毒均可引起尿路感染。输尿管及以上部位的感染称为上尿路感染，以下部位包括膀胱称为下尿路感染，当然在发病时也有相互的影响。

【定位与诊断】

1．上尿路感染一般以全身症状为主，下尿路感染以膀胱刺激症状为主，但单纯依靠症状和体征来区分上、下尿路感染尚感不足。有显著细菌尿者可毫无症状，肾盂肾炎患者也可无发热、白细胞增高。尿细菌的计数培养，上、下尿路感染的定位检查及尿路造影等对尿路感染的诊断及治疗具有重要意义。

2．输尿管插管收集尿液及膀胱冲洗法过去采用此种方法鉴别上、下尿路感染，但在感染时进行插管、冲洗，有增加感染扩散的可能，并加剧患者的痛苦。

3．免疫荧光试验可检查尿内有无抗体覆盖细菌，进而对感染作出定位。其原理是当细菌进入。肾脏后，作为抗原，在肾内产生抗体覆盖细菌。被覆盖的细菌与荧光抗人类球蛋白结合产生免疫荧光反应，而膀胱炎患者则无此类细菌产生。慢性前列腺炎患者也可产生抗体覆盖细菌。

4．测定B2微球蛋白是体内有核细胞产生的一种低分子量蛋白，它全部经肾小球滤过，99．9%由肾小管重吸收。当近端肾小管有病变时，则微球蛋白的重吸收减退，尿内含量增高。肾盂肾炎患者此类蛋白显著增高，而膀胱炎患者及正常对照者均正常。但本法无特异性，其他肾小管病变，该蛋白也可排泄增多。

5．单次剂量药物治疗下尿路感染患者，单次剂量药物如卡那霉素0．5g肌注，复方新诺明2片，羟氨苄青霉素3g，即能将膀胱炎治愈，对上尿路感染则不能奏效，故认为单次剂量药物治疗也是一种简单有效的定位方法。

6．67镓肾扫描诊断肾盂肾炎的正确率达86％。

7．尿路造影可用于尿路梗阻、畸形、输尿管反流造成的感染的诊断。

【治疗原则】

目的在于消灭细菌减轻症状，防止肾脏损害及感染的扩散。应注意营养、休息，多饮水以保持每日尿量在2000ml，使得对膀胱的冲洗作用加强。治疗前应作中段尿细菌培养及药敏试验，但不必等待培养结果，应先根据经验选择抗菌药物进行治疗，待药敏试验结果出来后再做调整。使用抗菌药物时，应注意肾脏功能状况及药物对肾脏的影响。

1．急性肾盂肾炎需住院治疗，10～14天为1个疗程，宜先经静脉给药，待病情稳定后改为口服。根据尿培养和药敏试验选用氨苄青霉素或头孢菌素类药物，于用药后第三日行尿培养观察疗效。治疗后复发或反应不佳者应进一步了解尿路有无异常情况。有外科适应证者，应进行外科治疗。

2．单纯性膀胱炎多为大肠杆菌引起，磺胺、磺胺增效剂(TMP)、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素、氨苄青霉素均有效，TMP与呋喃妥因联用不易发生耐药菌株，而且TMP可透过阴道壁杀灭阴道内移居生长的细菌，故对易再感染的患者效果较好。一般采用3～5天的疗程即可。

3．无症状细菌尿患者多为中年及老年妇女，虽经治愈，仍易复发或再感染，故现多主张采取保守态度，待症状发生时再进行治疗。但对妊娠妇女及小儿，尤其是膀胱输尿管反流者，则主张积极治疗，保持尿内无细菌，以减少肾脏损害及妊娠后期肾盂肾炎的发生。

4．妊娠期尿路感染可采用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素，妊娠早期可使用磺胺，晚期则禁用。

5．再感染女性中有80％～90％的感染为再感染，感染限于下尿路。如果发作次数不多，可于每次发作时给予单次剂量或短期治疗，发作频繁者则采用长期预防方法。预防前先给予1个疗程药物治疗，2周后培养阴性方采用预防措施。预防方法为呋喃妥因50nag或SMZ+TMP半片每晚服用，疗程6个月。

【预后】

尿路感染对治疗的反应有4种表现：

1．治愈治疗时或治疗2周后，尿培养阴性。

2．感染持续存在使用抗生素及药物治疗48h后尿内仍有大量细菌，表明细菌对药物可能有耐药性或尿内药物浓度过低不足以消灭细菌。治疗时细菌数有所减少，但停药后细菌尿很快出现，说明细菌仍存在于肾实质、结石或前列腺内，未能彻底消灭。

3．感染复发停药后2周内复发感染，致病菌仍为原来的细菌，表明肾内有感染灶，或有尿路畸形、结石、前列腺炎等。复发可能与生长在髓质内的L型变异细菌转变为正常细菌有关。

4．再感染致病菌与原来的细菌不同，一般在治疗1～6个月后发生