三基训练指南第6篇泌尿外科第1章基本理论19,肾代偿.docxVIP

第一章基本理论

十九、肾代偿

这里所指的肾代偿(compensationofthekidney)是指一侧肾切除后，留存肾将发生的代偿性生长。此问题涉及一侧肾切除后对患者的健康、寿命有无影响。多年的临床实验已证明肾代偿可以弥补一侧肾切除后的功能，同时也发现许多因素可以影响到肾代偿性生长的速度和质量。

【肾代偿性生长的表现】

一侧肾切除后，另一侧留存肾可以发生下列代偿性变化：

1．肾脏代偿性肥大(hypertrophy)留存肾在对侧肾切除后1～2日内即可发生体积的增大，数周肉眼即可看到肾的体积增大。实验表明术后1个月肾重增加45％，2个月达到平衡，留存肾重量约增加80％，但不可能达到原来两个肾的重量。代偿性生长的位置主要在肾皮质，而髓质很少发生细胞的肥大性改变。在显微镜下可见肾近曲小管细胞有丝分裂活动明显增加，表明细胞数目的增多，即发生代偿性增生(hyperplasia)。

2．留存肾上的动脉对应性代偿改变以BVB、PSP作。肾功能观察指标，一侧肾切除后留存肾功能正常。而观察肾小球滤过率(GFR)、有效肾血浆流量(ERPF)、肾血流量(RBF)和肾小管最大分泌量(Tm)则可观察到存留肾的这些功能有代偿性改变。观察到肾对溶质(钠、钾、氮、钙等)排泄能力增加1倍，而GFR在3～5周后可增加80％。这些功能的改变是逐渐进行的，与肾的代偿性生长相一致，而且是肾单位普遍性增加的。

3．留存肾的细胞合成代谢增加，相应的酶活力增强，而分解代谢减少，使得细胞代偿性肥大分子生物学的研究也证实，一侧肾切除后，对侧留存肾内的DNA合成增加，核酸代谢增加，蛋白质合成增加。

【影响肾代偿的因素】

1．年龄不同的年龄阶段肾代偿的速度和程度不同。实验证明低幼年代偿生长明显迅速，而老年则迟缓。若肾切除在肾组织发育完全前，则肾脏的大小、GFR的增加亦最明显。故对老年人的肾切除要慎重。老年人一侧肾切除后代偿可能不全，肌酐清除率(Ccr)不能达到术前的双肾水平，对50岁以上的人而言Ccr可恢复到术前的45％～70％。

2．内分泌实验证明，垂体、肾上腺、甲状腺及性腺的功能可影响到留存肾的代偿功能。

3．尿路梗阻一侧输尿管完全梗阻后对侧肾可以发生代偿，但梗阻解除后，梗阻的肾功能损害不能恢复，甚至继续发展。梗阻越久，功能恢复越差。

4．化学药物对肾代偿性生长的影响因肾肿瘤而引起的。肾切除是主要的临床事件，往往涉及化学药物的使用，多数实验已证明化学药物的应用对肾代偿性生长有抑制作用。肾代偿的活跃期主要发生在肾切除后的早期阶段，此期肾细胞的核酸、蛋白质代谢活跃，因此肾切除后如何合理地使用化学药物，既不影响留存肾的代偿性生长，又能得到化疗效果，是值得思考的。因此，在临床工作中不但要考虑肾切除后留存。肾的代偿功能，同时也要注意尽量减少可能影响肾代偿生长的诸多不利因素。