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健康体检知情同意书2

第一篇：健康体检知情同意书2

老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书

（存根）

编号：

敬爱的朋友：

为进一步落实卫生部《基本公共卫生服务规范》，我院决定于月

日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患

者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、

早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我

们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。

1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话：

2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其

他）等原因不能参加本年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系

电话：

3.通知人签字：

卫生院

年月日

存根联

--

老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书

天峨乡卫生院提示您：

1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重

性精神病患者（含在当地居住半年以上者）。

2.体检时间：201年月日，体检地点：天峨乡乡卫生院。

3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清

谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血

糖、血脂和心电图检测。

4.体检费用：天峨乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。

5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免

途中发生意外。

6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查。

7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义

务进行解答。

8.为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村医生通知的

时间前往体检，并请你遵守工作制度。

9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行打车销药或额

外进行其他收费项目检查，请你及时投诉和举报。（咨询、投诉、举

报电话：）

第二篇：65岁老年人体检知情同意书

高新区河边镇卫生院

65岁及以上老年人健康体检告知书

姓名：

村社：

按照《国家基本公共卫生服务规范》，我院将对辖区内（常住半

年以上）的每一位65岁及以上老年人进行每年一次的免费健康体检，

通过体检做到早发现、早诊断、早治疗的目的，并建立健康档案。这

体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是了解自己健康状况，

提高自我保健水平的机会。体检内容包括（一般体格检查、血压、血

常规、小便常规、肝功、肾功、血脂、血糖、心电图、B超）以上项目

均免费体检。为了得到您的支持与配合，特与您签署此体检告知书。

同意体检:()不同意体检：（）居民（家属）签字：

未参加体检原因：1.本人不同意（）

2.本人已外出（）

3.本人失联（）队长或邻居签字：电话：告知人签字：

告知日期：

****年**月**日

河边镇卫生院在此提示您：

1、体检时间：正常工作日

2、体检地点：河边镇卫生院

3、本次体检费用由我院全额承担，您不必支付任何费用。

4、为更好的了解你的身体状况，你可以带既往门诊病历、住院病

历、诊断证明前来体检。

5、为了保证体检工作顺利进行，我们需要您按照卫生院或村组干

部、村医通知的时间前往体检，敬请你配合。

6、凡接受健康检查的年迈的行动不便的老年人，须有成年家人陪

同前往体检，以免途中发生意外。

7、体检要求：当日早上空腹，请您携带居民身份证、户口本到河

边镇卫生院进行健康检查。

8、服务咨询电话：0816--2587071

第三篇：知情同意书

上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公

共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修

复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过

程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程

请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全

口义齿咀嚼