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第八章神经内科

第一节基础理论

一、神经系统检查方法及其临床意义

(一)一般检查

1．意识状态

(1)一般意识障碍通常分为5级：

①嗜睡：持续地处于睡眠状态；能被唤醒，正确回答问题并配合体检，停止刺激后又入睡。

②昏睡：需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，能简单含糊地回答问题，停止刺激后立即熟睡。

③浅昏迷：意识丧失，高声喊叫不能唤醒，压眶可有反应，有无意识的自发动作，生命体征无明显改变。

④中昏迷：疼痛反应消失，四肢完全瘫痪，腱反射减弱，病理反射阳性，角膜反射、对光反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。抑制水平达到皮层下。

⑤深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，所有反射均消失，四肢弛缓性瘫痪，呼吸、循环和体温调节功能障碍。抑制水平达到脑干。

(2)特殊意识障碍

①谵妄状态：患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等，常见于急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病。

②模糊状态：起病缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷。

2．精神状态主要看是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等，检查患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力，判定是否有智能障碍。

3.脑膜刺激征包括颈项强直、克氏(kernig)征、布鲁斯基(brudzinski)~，见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时可消失。

(二)脑神经检查

1.嗅神经(I)让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，用香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔前，令其说出是何气味或做出比较。刺激性物质如醋酸、乙醇和福尔马林等可刺激三叉神经末梢，不用于嗅觉检查。嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。

2.视神经(Ⅱ)主要检查视力、视野和眼底。

(1)视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表进行检查，检查时应注意排除影响视力的眼部病变。

(2)视野：是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。常用的视野检查法有手动法、视野计法，后者较为精确。

(3)眼底检查：正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆形，边缘清楚，颜色淡红，生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例正常为2：3。

3.动眼(Ⅲ)、滑车(IV)和外展神经(Ⅵ)共同支配眼球运动，可同时检查。

(1)外观：注意是否有上睑下垂，睑裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。

(2)眼球运动：请病人随检查者的手指向各个方向移动，而保持头面部不动，仅转动眼球；最后检查集合动作。观察有否眼球运动受限及受限的方向和程度，注意是否有复视和眼球震颤。

(3)瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称。正常人瞳孑L直径约3～4trim，呈圆形、边缘整齐、位置居中。直径小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。

①瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩，光线刺激-侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；如受检侧视神经损害，则直接及间接光反射均消失或迟钝。

⑦调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。

4．三叉神经(V)

(1)感觉功能：注意区分中枢性(节段性)和周围性感觉障碍，前者面部呈葱皮样分离性感觉障碍，后者病变区各种感觉均缺失。

(2)运动功能：检查时首先嘱患者用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜。如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧。

(3)反射

①角膜反射：受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射。如受试侧三叉神经麻痹，则双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角膜反射。

②下颌反射：患者略张口，轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提。脑干的上运动神经元病变时呈现增强。

5．面神经(Ⅶ)是混合神经，以支配面部表情肌的运动为主，尚有支配舌前2／3的味觉纤维。

(1)运动功能：首先观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪时只造成对侧下半面部表情肌瘫痪；一侧周围性面神经麻痹则导致同侧面部所有表情肌均瘫痪。

(2)味觉检查：用棉签蘸取酸、甜、苦、咸溶液检查舌前2／3的味觉。

6．听神经(Ⅷ)