三基训练指南第10章第08节神经系统急诊.docxVIP

神经系统急诊

?一、脑血管意外

???(一)脑出血

???颅内各种疾病造成脑实质内出血统称脑出血。

???1.病因、病理

???病因：①高血压合并动脉硬化；②先天性血管畸形；③动脉瘤；④血液病；⑤梗死性出血；⑥脑肿瘤；⑦脑淀粉样血管病；⑧抗凝药物等。

???病理：脑出血主要发生在大脑半球的深部。最常见于壳核，其次是各脑叶的皮质下白质、小脑、丘脑、桥脑。延髓、中脑、脑室内的原发出血少见。

???2．诊断要点

???(1)临床表现：大多发生在中年以后；多在白天活动时，以情绪激动、突然用力为诱发因素。发病突然，常见的表现为意识障碍、头痛、呕吐、偏瘫、失语、尿失禁。血压明显升高。根据出血部位不同，临床表现各异：如内囊出血意识障碍明显，可出现三偏征即病灶对侧偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍，并有双眼向病灶侧的同向凝视。如果出血发生在主侧半球，则伴失语症；外囊出血意识障碍轻，无明显偏瘫；丘脑出血多数患者呈现昏迷状态及偏瘫。血肿常破入脑室而使病情加重，出现高热、四肢强直性抽搐等；脑叶出血的临床症状轻重不等，以头痛、呕吐及脑膜刺激征为主，同时出现各脑叶的局灶性体征；脑于出血中脑出血如仅侵犯一侧，则同侧眼球神经麻痹，伴对侧肢体偏瘫。

???如出血扩大，则有双侧肢体的瘫痪，意识障碍；若导水管梗阻，则出现急性颅压增高。桥脑出血表现为深昏迷、针尖样瞳孔、双侧瘫痪、高热等。延髓出血一经出现即迅速死亡；小脑少量出血，患者意识清，突发眩晕，频繁呕吐，病侧肢体共济失调，眼球震颤，语音纳吃。大量出血者突然昏迷，迅速死亡；脑室出血表现为剧烈头痛、呕吐、昏迷、高热、脑膜刺激征、四肢呈迟缓性瘫痪。

???(2)辅助检查：CT检查应作为首选。其可显示血肿的部位、大小、是否有脑移位、有无破入脑室等。对脑出血的诊断治疗和预后估计有指导意义。

???3．治疗原则

???(1)一般处理：保持呼吸道通畅和水、电解质平衡，防治并发症。

???(2)控制高血压：一般主张血压维持在150～160／90～100。mmHg。对既往有高血压病史的患者，要考虑病前一段的血压情况，脑出血后的血压维持应比平时高一些。神志清楚者可口服降压药物。不能口服者可选用尼卡地平、硝普钠等，应用微量泵注射。

???(3)降低颅内压，控制脑水肿：脑出血量大时用20％甘露醇250ml／6～8h静脉快速注射。在无脑疝时，可按O．5g／kg(成人约100m1)重复给药法。

在病情比较平稳的患者可用复方甘油注射液500ml静滴，1～Z／d。速尿、高渗葡萄糖等一般与上述药物合用。

???(4)手术治疗：手术适应证：昏迷不深，经内科治疗但病情继续恶化，有脑疝形成趋势者；脑叶出血血肿30ml；小脑出血10ml。手术禁忌证：深昏迷，有双侧病理反射者；血液破入脑室；脑疝晚期，双侧瞳孔散大者；病前有心、肺、肾等严重疾病，发病后血压达到200／120mmHg，眼底出血者。

???(二)蛛网膜下隙出血

???1．病因、病理

???病因：①颅内动脉瘤；②动静脉畸形；③高血压动脉粥样硬化；④烟雾病；⑤各种感染引起的动脉炎；⑥血液病；⑦肿瘤破坏血管等。

???2．诊断要点

???(1)临床表现：任何年龄均可发病。绝大多数为突然起病，可有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。最常见的症状是意识障碍、头痛、呕吐、头晕、抽搐等。患者可有不同程度的意识障碍，大部分患者有突发剧烈头痛。少数患者可出现精神症状，如定向障碍、幻觉等。亦有主诉头晕、颈背或下肢疼痛。

???体征主要是脑膜刺激征。某些患者可出现一侧动眼神经麻痹，提示该侧为后交通动脉瘤破裂所致。少数患者可出现一侧肢体轻瘫、感觉障碍、失语等。眼底检查部分患者可见玻璃体膜下片状出血，这种出血在发病1h内即可出现。这是诊断蛛网膜下隙出血有力的依据。

???(2)辅助检查：CT检查是蛛网膜下隙出血的首选检查，发病第一周在脑沟、脑池或脑室内可见出血的高密度影。腰穿检查：脑脊液压力多增高，外观呈均匀一致血性。镜检可见大量红细胞。蛋白增高，糖和氯化物正常。脑血管造影检查可判断出血原因、病变大小及部位，对诊断和决定手术方案有重要价值。也可作MRI检查。

???3．治疗原则

???(1)保持安静：应绝对卧床4～6周。避免情绪激动、用力排便、咳嗽喷嚏、劳累等。避免便秘。

???(2)运用抗纤溶药物：6一氨基己酸，首次剂量4～6g溶于100ml生理盐水或5％～10％葡萄糖液中静滴，15～30min内滴完，以后持续静滴1g／h，维持12～24h，以后24g，每日1次，静滴，持续7～10日，改口服，逐渐减量共用3周左右。止血芳酸，每次O．4～O．6g，溶于葡萄糖液或生理盐水