三基训练指南第21章 肝脏疾病.docxVIP

第二十一章肝脏疾病

???一、病毒性肝炎

???(一)急性(普通型)病毒性肝炎

【临床表现特点】急性普通型病毒性肝炎的f临床症状大多较轻，常有轻、中度转氨酶升高(AST和ALT)，其增高幅度为正常的5～20倍，可有黄疸或无黄疸。

【镜下病变诊断要点】患者发病1周内活检显示的组织学变化较明显。典型的急性病毒性肝炎表现为弥漫性肝细胞损伤及相伴的炎症。由于肝细胞板极向丧失，低倍镜见肝小叶结构紊乱。肝细胞损伤主要表现为水肿及嗜酸性变。严重水肿的肝细胞可溶解、消失，代之以淋巴细胞、组织细胞等炎细胞聚集，即所谓的灶性或点状坏死。若嗜酸性变的肝细胞病变进一步加剧，核及胞浆浓缩，最终形成嗜酸小体脱落于肝板之外。肝窦中淋巴细胞、浆细胞等单个核细胞显著增多，Kupffer细胞增生肥大。

除上述共同的表现外，不同的病毒性肝炎还表现出其他不同的临床病理学特点。甲型肝炎可伴有小叶中央区的淤胆，界板肝细胞的坏死及汇管区、小叶内较明显的浆细胞浸润。急性丙型肝炎表现与慢性相似，也可见明显的汇管区伴显著的淋巴细胞聚集，小胆管损伤，肝细胞脂肪变及肝窦内单个核细胞浸润等。急性丁型肝炎除可表现为普通的急性肝炎外，还可以小泡性脂肪变为特征，伴有小叶内巨噬细胞增多，汇管区单个核细胞显著聚集。丁型肝炎时肝细胞核可呈颗粒状改变，即所谓的“砂粒核”(sandednu—clei)，原位杂交可显示这类细胞核中存在HDVRNA。戊型肝炎多呈流行性，散发病例少见。其病理表现类似甲型肝炎。

【病理鉴别诊断要点】急性病毒性肝炎的鉴别诊断主要依据临床信息，部分形态学特点有助于鉴别诊断。①肝外胆管阻塞：伴有淤胆的病毒性急性肝炎有时与肝外胆管阻塞时的形态表现相似，但后者肝细胞板的破坏不明显，肝细胞损伤及炎症主要局限于淤胆区，而病毒性肝炎时肝细胞损伤及炎症较广泛。②自身免疫性肝炎：仅仅形态学观察常常是无法区别的，要结合临床信息综合判断。但自身免疫性肝活检常可查见慢性化(如纤维结缔增生)表现。③原发性胆汁性肝硬化(PBC)：急性肝炎若伴有显著的汇管区及胆管病变时要与PB(：鉴别。若查见与胆管病变相关的肉芽肿性炎则应考虑到PB(：的可能；此外，PB(：时一般看不到急性肝炎表现出来的典型的小叶内病变。④药物性肝炎：当对急性病毒性肝炎的原因有怀疑时要考虑到药物性肝炎的可能。若查见肉芽肿，组织中有较多的嗜酸性粒细胞，坏死区界限清楚，汇管区炎症轻，不伴有淋巴滤泡的胆管损伤等病理学改变时则倾向于药物性肝炎。

???(二)慢性肝炎

???1．慢性乙型和丁型肝炎

【镜下病变诊断要点】可表现出慢性肝炎所具有的各种病变，如肝细胞变性(水样变性及嗜酸性变、脂肪变)、坏死(点状坏死、桥形坏死、多小叶坏死)，小叶内炎症及汇管区炎，界板炎，汇管区纤维化及桥接纤维化等。不同患者的病变程度及类型差别很大，同一患者在不同的时期病变程度及类型也有所不同。肝组织炎症可轻可重，出现界板炎及小叶内肝细胞损伤。免疫组化HB—sAg阳性表达于肝细胞——尤其是特征性的毛玻璃肝细胞，但非毛玻璃的肝细胞膜或膜下也可表达HBsAg。毛玻璃肝细胞是乙型慢性肝炎的特征性改变之一，若肝细胞坏死较严重，后期则常出现程度不等的纤维化甚至肝硬化。

合并HDV感染时肝脏炎症常常更严重，在汇管区周围及小叶中可有显著的炎症及肝细胞坏死，极少情况下炎症仅局限于汇管区。感染HDV的肝细胞核含有大量的细颗粒，呈淡嗜酸性，即所谓的“砂粒”(Sanded)状核。

???2．慢性丙型肝炎

【镜下病变诊断要点】丙型肝炎多表现为慢性过程，肝组织可长时间表现为轻微的病变。慢性丙型肝炎特征性的病理改变包括汇管区淋巴细胞聚集或形成淋巴滤泡，叶间胆管损伤，肝细胞显著的脂肪变，肝窦内淋巴细胞浸润等。虽然汇管区淋巴细胞聚集并不仅限于丙型肝炎，也可见于乙型肝炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等，但在丙型肝炎该表现特别显著。胆管损伤时上皮细胞肿胀、空泡化，上皮细胞间有淋巴细胞浸润。大泡性脂肪变在丙型肝炎更为常见，此特点有助于将自身抗体阳性的丙型肝炎与自身免疫性肝炎鉴别。肝窦内淋巴细胞浸润可灶性或弥漫性，可呈串珠状，需要与传染性单核细胞增多症鉴别。少数患者可见上皮样细胞肉芽肿，存在于汇管区或小叶内。有人报道在汇管区周围的肝细胞中可查见Mallot’y小体。

???3．慢性肝炎的分级与分期

近年，国内外专家都建议在慢性肝炎病理诊断中采用分级(grade)和分期(stage)，即根据肝脏小叶内及汇管区炎症进行炎症活动度的分级，根据肝组织内纤维化程度进行分期。炎症活动度可分为轻、中、重三组，将纤维化程度分为O～4期(4期为肝硬化)。小叶内轻度炎症，汇管