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脑梗死护理常规

一、脑梗死定义

又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、

缺氧性坏死或软化，继而出现相应神经功能缺损。

二、护理关键点

（一）躯体移动障碍（二）吞咽困难（三）交流障碍（四）脑疝

（五）颅内压增高（六）消化道出血（七）肺部感染

（八）压力性损伤（九）尿路感染（十）下肢深静脉血栓形成

三、护理措施

（一）、病情观察

1、评估瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化及GCS评分。

（1）意识状态：通过呼叫患者、疼痛刺激、咳嗽、角膜反射判断患者意识情况如清

醒、嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍程度。注意有无意识障碍加深、头痛、烦躁不安、

大汗、喷射样呕吐、双侧瞳孔不等大等颅内压升高的表现。

（2）瞳孔：瞳孔是否正大等圆、有无光反射。

（3）血压：急性缺血性脑卒中患者的高血压调节应遵循个体化、慎重、适度的原则，

在发病24小时内为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压是非常重要的，一般将

血压控制在收缩压≤185mmhg，或舒张压≤110mmhg，及时与医生沟通，设置血压的

关注范围。

（4）脑梗死急性期高血糖较常见，当血糖超过14mmol/l或低于4mmoL/L时应通知

医生。

（5）对于突然发热，体温持续上升，达39-40℃，且抗生素治疗无效，应警惕中枢

性发热。注意关注患者体温变化，有无抽搐出现。

（6）有无心律失常，特别是致命性心律失常。

（7）关注有无突发意识障碍，烦躁不安、大汗、喷射样呕吐、双侧瞳孔不等大等颅

内压增高现象。

2、观察肢体瘫痪情况：瘫痪的时间、部位、程度及肌力情况。

3、观察有无咳嗽、咳痰、发热症状，呼吸困难，氧饱和度，面色、呼吸频率、节律

及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭。

4、脑梗死患者易发生上消化道出血（常见呕血、柏油样便）加之使用大量抗凝抗聚

治疗，应观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量、次数；观察皮肤及口腔、牙龈粘

膜有无出血情况。

5、评估有无卒中高危因素如高血压、糖尿病、高血脂、短暂性脑缺血（TIA）反复

发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗死病史、高同

型半胱氨酸血症及代谢综合征等。

6、有房颤病史者，应每日交接班观察患者足背动脉波动情况及皮肤温度，警惕下肢

(尤其是偏瘫侧肢体）静脉血管闭塞。

7、了解辅助检查结果及实验室检查如头颅CT、MRI、DSA、TCD、颈动脉、下肢静脉

彩超、凝血功能等。

8、评估吞咽语言功能，了解饮水试验结果。

（二）、症状护理

1、偏瘫肢体的护理

（1）瘫痪肢体保持功能体位，以减少关节脱位及足下垂。

（2）禁止拖拉患侧肢体。

（3）当病情稳定后指导患者进行偏瘫肢体的主动、被动康复训练。

（4）给予气压治疗，清醒患者指导踝泵运动，每次3组，每组50次，预防下肢深

静脉血栓的发生。

2、失语的护理

（1）采用提示板进行书写，护士将具体的词句写在提示板上进行询问，满足患者需

要。

（2）利用表情-手势-语言相结合方法进行交流，或使用具体实物交流。

（3）对感觉性失语的患者要注意观察其表情、动作，摸索规律，满足其需要。

（三）、用药护理

1、静脉溶栓护理：重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓治疗护理24小时

内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。患者出现

严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，报告医生，紧急

进行头颅CT检查，排除脑出血。

2、使用抗凝及抗聚药物严格把握剂量、服药时间，密切观察意识和血压变化，观察

有无皮肤粘膜、牙龈及消化道出血倾向（胃内容物及大便颜色）。

3、颅内压增高或血压升高者遵医嘱及时准确给予脱水降颅压或降压药，并记录出入

量、监测肾功电解质及输液部位静脉情况。

4、应用降脂、稳定斑块药物，定期监测血脂及肝肾功能及消化道症状。

5、备急救药物在床旁。

（四、）一般护理

1.按危重症一般护理常规执行

2.心理护理：安慰体贴病人，消除紧张、恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

四、潜在并发症

（一）脑疝

：患者脑组织缺血、缺氧面积逐渐增大，可出现瞳孔不等大、剧烈头痛、

喷射性呕吐等颅内压增高的表现，所以要至少每2h观察患者意识、瞳孔变化，及时

准确遵医嘱给予脱水降颅压治疗。

（二）