医学教材 病例书写规范.pptVIP

内容：?社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移居地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况,受教育程度。（儿童要记录出生史和生长发育史）?职业及工作条件：工种、劳动环境、有无工业毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情况和时间；?习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品;冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。个人史末次月经时间（或绝经年龄）初潮年龄行经期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等月经史婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。婚育史家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。家族史连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：⒈生命体征：T、P、R、BP⒉一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等⒊皮肤、淋巴结：⒋头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口体格检查⒌颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；⒍胸部：①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感叩诊：叩诊音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音体格检查?心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感叩诊：心界大小听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征体格检查⒎腹部：视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛听诊：肠鸣音、血管杂音⒏肛门及外生殖器：与病史无关者可略体格检查⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。体格检查记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。大家知道了病历和病历书写的概念，也就明白了病历书写是我们日常医疗工作的一个重要部份，其重要性有以下五个方面，见幻灯片。*了解了病历书写的重要性，就要求大家从实习开始，直至行医的全过程，必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。病历书写有哪些规则和要求呢？下面我们讲第一章，病历书写的基本规则和要求。*主诉的要求简明精练，不超过1－2句，20字左右，与诊断要遥相呼应。如转移性右下腹疼痛16小时，初步诊断为急性阑尾炎。在特殊情况下，疾病以诊断明确，住院目地是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如右肺癌要求入院化疗；胆结石要求入院手术。主诉是现病史的标题，不能准确书写主诉时，可先书写现病史，而后提炼出主诉。现病史要围绕主诉进行描述，主要内容应包括（见幻灯片）。*既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史请大家自学课本内容，但要求月经及生育史的书写必须按要求的格式与内容书写。*体格检查和实验室及器械检查的格式与内容大家可参考课本内容自学。摘要要求简明扼要，高度概括病史要点、体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数不超过300字。诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。包括初步诊断、入院诊断和修正诊断。*入院记录的格式和内容见教课书，课后自学。病程记录是住院记录的重要证据，这部份很重要，体现医疗水平，常常因疏忽造成失误，在临床工作中大家要认真书写，由于时间的原因我主要讲述首次病程记录和一般病程记录的内容，具体格式和如何书写在将来的实习和临床工作中逐步学习并掌握。*概念病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人发病及病情演变、转归和诊疗经过。病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关