病历书写基本规范试卷.pdf

《病历书写规范》业务学习试卷

判断题每题5分，满分100分，80分为合格90分为优秀，如有低于80分重新培训。

姓名科室总分数

一、判断题每题5分10题共计50分

1.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于个人史。（X）

2.病情稳定的慢性病患者至少3天记录一次病程。（√）

3.交(接）班记录、转科记录可代替阶段小结（X）

4.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医

师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）

5.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经

治医师应做出“补充诊断”（X）

6.日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试

用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核（X）

7.长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时

应重整医嘱。（X）

8.诊断依据不可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此

诊断成立”。（√）

9.如患者入院24小时内专科，由接收科室（转入科室）书写完成入

院记录。（X）

10.抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，

具体到分。（√）

二、选择题每题5分6题共计30分

1.主诉的写作要求下列哪项不争取（D）

A.提示疾病主要属于何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.提示发生并发症的可能

D.指出疾病发展及预后

2.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离

院方式应填写为（C）

A.医嘱离院

B.医嘱转院

C.非医嘱离院

D.其他

3.下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）

A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师

4.死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）

A.7天B.9天C.14天D.3天

5.住院志的书写形式不包括（B）

A.入院记录

B.死亡病例讨论记录

C.24小时内入出院记录

D.再次或多次入院记录

6.关于首次病程记录的书写要求错误的是（C）

A.病历特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征

B.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况

C.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊

断明确，无需鉴别”

D.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

三、简答题20分

病程记录的内容包括哪些?

患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查

房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、

医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

一、判断题

1.X2.√3.√4.√5.X6.√7.X8.√9.X10.√

二、选择题

1.D2.A3.B4.C5.C6.B

三、简答题

病历书写的基本要求为客观、真实、准确、及时、完整、规范。

客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；

准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，符合要求；完整周全记录；

规范书写，符合法律、法规、规章、标准。