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静脉桥血管病变的介入治疗

掌握静脉桥血管病变的介入治疗策略、介入治疗技术及

其并发症防治方法。

1.掌握静脉桥血管病变的病理特征及其临床意义;

2.掌握静脉桥血管病变的介入治疗策略;

3.掌握静脉桥血管病变的主要介入治疗技术;

4.掌握静脉桥血管病变介入治疗的主要并发症及其处理

方法。

一、静脉桥血管病变的定义

静脉桥血管病变是指冠状动脉旁路移植术(CABG)后的大

隐静脉桥血管(saphenousvein

graft,SVG)由于显著的动脉粥样硬化导致管腔狭窄超过50%，

引起供血范围心肌缺血。

二、静脉桥血管病变的病理特征及临床意义

静脉桥血管病变具有独特的病理特征：1)内膜增生；2)

血栓形成；3)显著的动脉粥样硬化，并且动脉粥样硬化斑块

松软易碎。静脉桥血管移植术后1年即开始发生动脉粥样硬

化，术后3-5年动脉粥样硬化明显，其远期开通率显著低于

内乳动脉桥血管。静脉桥血管1年的狭窄或血栓栓塞发生率

为8%，5年为38%，10年为75%。

由于上述病理特征，静脉桥血管病变介入治疗(PCI)过程

中远端血栓栓塞所致的心肌梗死(MI)、死亡等心脏不良事件

(MACE)发生率显著增加，患者的远期预后不良。更困难的

是，根据常规的桥血管造影很难准确预测静脉桥血管病变的

血栓负荷。由于常常低估静脉桥血管病变的血栓负荷，介入

治疗过程中远端血栓栓塞的相关防治措施不足，并且患者常

多合并高龄、多支病变、既往心肌梗死等高危临床特征，一

旦发生上述并发症，常导致MI、死亡等严重后果。因此，

静脉桥血管病变属于高危病变。

三、静脉桥血管病变的再次血运重建治疗策略

(一)静脉桥血管病变再次血运重建的一般原则及策略

1)由于静脉桥血管病变介入治疗具有较高的并发症风

险，当目标血管是桥龄较长的退化静脉桥血管时尤其如此，

所以，如有可能，尽量考虑对自身冠状动脉进行介入治疗以

获更好的远期疗效(Ⅱa类推荐，证据水平C)。

2)总的来说，CABG术后接受PCI患者的院内疗效(死

亡、心肌梗死等MACE)及住院费用均显著优于接受再次

CABG的患者，如CABG后3个月出现缺血，可行桥血管

PCI(I类推荐，证据水平A)。

3)因桥血管孤立病变导致CABG后1-3年后出现缺血症

状或有相关缺血证据，行桥血管PCI(Ⅱa类推荐，证据水平

C)。

4)由于供应前降支的桥血管常常决定患者的远期预后，

所以，当目标血管是供应前降支的退化静脉桥血管时，如内

乳动脉桥血管可用、外科CABG风险可接受，此时应考虑再

次以内乳动脉化桥血管的外科CABG治疗来获得更满意的

远期疗效，尽管再次CABG的风险是首次CABG的2-4倍。

5)影响静脉桥血管病变介入治疗远期预后的主要因素是

心功能(LVEF)、年龄、糖尿病、

CABG手术时间(或桥龄)。尤其是糖尿病患者桥血管病变介

入治疗的5年生存率及无事件生存率均显著低于非糖尿病患

者。这在CABG术后再次选择血运重建治疗策略时，应注意

综合考虑。

6)慢性闭塞静脉桥血管，不推荐行PCI(Ⅲ类推荐，证据

水平B)。

7)CABG后多支血管病变伴多支桥血管严重狭窄，不推

荐行桥血管PCI(III类推荐，证据水平B)。

(二)常见的几神特殊情况下的静脉桥血管病变介入治疗策略

1.CABG术后急性心肌梗死

CABG术后急性心肌梗死的年发生率约为3%。由于患

者常合并多支病变、既往MI及高龄等高危因素及静脉桥血

管富含血栓的特点，急诊介入治疗的并发症及院内死亡率较

自身冠状动脉的急诊介入治疗明显增高。强调应该联合应用

远端血栓保护装置(I类推荐，证

据水平A)以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱ类推荐，

证据水平B)以降低无复流及其所致的MI和死亡等严重并发

症的发生率。

2.静脉桥血管慢性完全闭塞病变

ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证(证据水平B)。主

要原因为：静脉桥血管慢性完全闭塞的介入治疗成功率低，

并发症较高，远期效果不良(再狭窄率及再闭塞发生率均较

高)。而药物