三基训练指南第5篇普外科第2章基础知识25、胆石病.docxVIP

第二章基础知识

二十五、胆石病

胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆石根据其化学组成成分的不同分为3类：

(1)胆固醇结石：组成成分以胆固醇为主，含量占80％以上。

(2)胆色素结石：组成成分以胆色素为主。

(3)混合性结石：由胆色素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。

胆囊结石

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见，可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。

【诊断】

1．临床表现

(1)消化不良等胃肠道症状。

(2)胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。

(3)Mirizzi综合征：由持续嵌顿或压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石所致，表现为胆总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

(4)胆囊积液。

(5)其他：如继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。

2．特殊检查临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。

(1)B超检查发现胆囊结石即可确诊，正确诊断率达96％。

(2)口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断有一定帮助，且可了解胆囊功能。

(3)CT、MRI也可显示胆囊结石，但价格昂贵，不宜常规采用。

【治疗原则】

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。总的原则是对年轻人采取较积极的手术态度，对老年人采取较保守的态度。

胆囊切除术的手术指征：

1．口服胆囊造影胆囊不显影。

2．结石直径超过2～3cm。

3．合并瓷化胆囊。

4．合并糖尿病，在糖尿病已经控制时。

5．有心肺功能障碍者。

肝外胆管结石

肝外胆管结石指发生于左、右肝管会合部以下的结石。

【病理变化】

1．胆管梗阻。

2．继发感染。

3．梗阻合并感染可引起肝细胞损害。

4．胆石嵌顿于壶腹可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症，称胆源性胰腺炎。

【诊断】

1.临床表现典型的表现为Charcot三联征，即腹痛；寒战、高热；黄疸。

2．化验血常规、尿常规、大便常规。

3．特殊检查

(1)B超检查可发现胆管内的结石及胆管扩张影像。

(2)PTC、ERCP、．MRCP可提供结石的部位、数量、大小以及胆管梗阻的部位和程度。

(3)CT仅在上述检查不明确时采用。

【治疗原则】

胆管结石现仍以手术治疗为主。

1．手术原则

(1)术中尽可能取尽结石。

(2)解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶。

(3)术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。

2．手术方式

(1)胆总管切开取石加T管引流术。

(2)胆肠Roux-一en—Y吻合术。

(3)Oddi’s括约肌成形术。

(4)经内镜下括约肌切开取石术。

肝内胆管结石

肝内胆管结石病因复杂，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等因素有关。

【病理变化】

1．肝内胆管狭窄。

2．胆管炎。

3．肝胆管癌。

【诊断】

1．临床表现

(1)肝区和胸背部胀痛不适。

(2)肝呈不对称性肿大。

(3)肝区压痛和叩击痛。

(4)合并感染和并发症时，有相应的体征。

2．特殊检查

(1)B超和PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况。

(2)CT、MRI也有重要的诊断价值，尤其对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。

【治疗原则】

肝内胆管结石的治疗宜采用以手术为主的综合治疗。

1．手术原则

(1)术中尽可能取尽结石。

(2)解除胆道狭窄和梗阻。

(3)去除肝内感染病灶。

(4)建立和恢复通畅的胆汁引流，预防结石复发。

解除狭窄是手术的关键。

2．手术方法

(1)高位胆管切开及取石。

(2)胆肠内引流。

(3)去除肝内感染性病灶。