三基训练指南第06章第06节中枢神经系统功能监测.docxVIP

中枢神经系统功能监测

?神经系统功能障碍患者多有昏迷，病情变化快。除了呼吸、循环功能改变以外，多数患者会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射以及颅内压等方面的改变，所以，神经功能和颅内压的监护是神经系统功能监测的主要监测内容。

???另外，如脑电图、Pa()2、PaC()2的监测亦很重要。

???一、神经功能监测

???神经功能监测主要包括对患者意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。

???(一)意识监测

???临床上一般根据患者对刺激(语言或疼痛)所产生的觉醒反应的程度、觉醒水平及维持觉醒时间来判断其意识状态。早期认识到意识障碍，并发现其原因和积极进行有针对性的抢救，是挽救患者生命的关键。

???1．意识障碍的分类

???(1)意识模糊：意识水平轻度下降，但仍保留基本的反应与简单的精神活动，患者对外界的认识及反应能力轻度受损，注意力、记忆力减弱但理解和判断力正常。

???(2)嗜睡：为病理性持续的睡眠状态。患者易被唤醒，醒后尚能保留短暂觉醒，有一定的言语或运动反应，如还能简述其主诉，完成简单的命令动作。一旦刺激移去，患者又迅速入睡。

???(3)昏睡：较嗜睡深而浅于昏迷，患者呈深度睡眠，需给予强刺激才能唤醒。不能正确回答问题；反应迟钝，反应时间缩短，并迅即又复昏睡。

???(4)昏迷：意识完全丧失，随意运动消失，反射减退或消失。根据其程度又有深、浅昏迷之分。

???2．特殊的意识状态

???(1)去皮质状态：表示大脑脚以上内囊或皮质的损害，其特点主要是双上臂内收，肘、腕关节屈曲僵硬，双下肢过伸强直并稍内旋，可有视、听反射，有时睁眼。

???(2)去大脑状态：表示中脑受损，其特点为患者全身肌张力增高，尤以伸肌为著，上肢过伸僵直，双手旋前，下肢过伸、内收并稍内旋，头后仰，严重时呈角弓反张。

???(3)无动性缄默：主要指自中脑至间脑的上行激活系统的部分性破坏所引起的缄默不语、四肢不动的一种特殊意识障碍。

???(4)持续性植物状态：常见于心脏停跳所引起的缺氧一缺血性脑损害，缺乏高级精神活动而长期存活的一种状态。

???(5)谵妄状态：表现为意识障碍伴知觉障碍，注意力丧失与精神活动性兴奋，患者常烦躁不安，活动增高，对所有的刺激反应增强，且多不正常。

???3．意识障碍的评定近年来不断有人提出各种定量的方法，对意识障碍进行评定。

???(1)格拉斯哥计分方法((~lasgow)：该方法目前较为流行，它是根据患者眼睛、语言以及运动对刺激的不同反应给予打分，从而对患者的意识状态进行判断(表6—1)。此方法简单、可靠，容易判断意识障碍的程度，便于观察记录与实际诊疗上的应用。

一般采用(}lasgow计分法其范围为3～15分，8分的患者预后较好，8分以下的预后较差，5分者死亡率极高。因此，针对不同的患者，在治疗上所采取的方法也不尽相同。另外，当(31asgow指数迅速下降时，应考虑中枢神经系统继发性损害的可能，如脑肿胀、脑水肿、出血及脑缺血等，须尽快做出反应。

???如有尿失禁(1nc)、不安(R)、特殊意识状态(A)者应加以注明，例如Ⅲ200—1ncA，表示Ⅲ200的意识障碍并有尿失禁与特殊意识状态。

???总之，采用计分的方法对患者的意识状态进行观察、判断十分有用。它能够及时了解病情的发展变化，为治疗提供准确的依据，对于患者的预后有一定帮助，而且便于交流。

???(二)瞳孔、运动的监测

对单侧瞳孔异常者比较其双侧直接或间接对光反射，可鉴别视神经和动眼神经病变。双侧对光反射消失，尤其当瞳孔小或不规则，可基本肯定病变在脑干。极度扩大并固定的瞳孔为临终前全脑缺血的表现。

假定患者昏迷对口令无反应，需要痛刺激，检查运动功能时应给予定位刺激，分别检查肢体和面部，在面部可压眼上眶，对肢体最满意的刺激是用硬物如铅笔，重压脚趾和手指的甲床。

???二、颅内压监测

???在ICU中，颅内压是必不可少的监测内容。颅内压升高，既可使脑血流量下降或者停止，又可使脑组织移位或者突出。因此，如不能及时发现并相应处理，常可导致严重脑缺血和脑疝形成等严重后果，它是神经系统功能障碍主要致死原因。

???1．颅内压监测的部位和方法颅内压监测的适应证包括严重颅脑损伤、中线或脑室系统肿瘤、脑血管病手术后、手术前颅压较高且手术创伤较大以及估计术后昏迷时间较长者。颅内压监测的部位有脑室内、硬脑膜下和硬膜外等。

???2．颅内压监测在正常状态下，颅内压在2kPa(15mmt{g)以下，如高于2．7kPa(20mmt-Ig)则被视为高颅压，当颅压超过5．5kPa(41mmt{g)则预后危险。观察颅内压变化包括颅内压升高的幅度、持续时间和有无病理波