三基训练指南第6篇泌尿外科第2章基本知识23,精索静脉曲张.docxVIP

第二章基本知识

二十三、精索静脉曲张

精索静脉曲张(varicOcele)系精索的静脉回流受阻或瓣膜失效血液反流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张。此病多见于青壮年。发病率在男性人群中为10~15％，男性不育人群中精索静脉曲张约为2％～42％。

80％～98％的精索静脉曲张发生在左侧，双侧者可高达20％~58％。多数人认为精索静脉曲张可以影响精子的发生和精液质量而造成不育，手术治疗后部分患者能恢复生育能力。

【病因】

1.人的直立姿势影响精索静脉回流。

2.静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。

3.静脉瓣膜缺损或关闭不全。

4.左侧精索内静脉行程长并呈直角进入肾静脉，静水压力高。

5.左精索内静脉可能受乙状结肠压迫。

6.左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓的近端钳夹现象。

7.右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左输精管静脉回流受阻，形成所谓的远端钳夹现象。

上述前三项因素同时影响两侧精索内静脉，一部分右精索内静脉直接进入右肾静脉，两侧蔓状静脉丛之间存在交通支，右侧精索静脉曲张的发病率不低。

肾肿瘤在肾静脉、下腔静脉内形成癌栓或腹膜后肿瘤压迫、肾积水或异位血管等均可引起精索静脉曲张，称为症状性或继发性精索静脉曲张。

【临床表现】

主要症状为站立时阴囊胀大、坠胀不适，有时坠痛，可向下腹部、腹股沟或腰部放射。症状多于劳累、久立后加重，平卧休息后症状可减轻或消失。亦有许多患者平时无自觉症状，而体检时偶然发现。站立位时，阴囊松弛下垂，阴囊内可扪及柔软的蚯蚓样或团块性肿块。平卧时，团状物明显减轻或消失。有时有神经衰弱症状。

【诊断】

1.体检精索静脉曲张程度分为3级：①轻度：触诊不明显，患者屏气增加腹压(Valsalva法)时方可摸到曲张静脉。②中度：触诊即可摸到曲张静脉但外观正常。③重度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊及视诊时均极明显。精索静脉曲张在平卧时可完全消失，如不消失应考虑为症状性精索静脉曲张。

2.B超一部分不育患者虽无精索静脉曲张的体征，但通过其他检查方法却能发现静脉曲张病变。应用的检查方法有多普勒超声、红外线或接触性阴囊测温、实时B型超声波检查、放射性同位素阴囊血池扫描及精索内静脉造影等。

3.造影精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分3级：①轻度：造影剂在精索静脉内逆流长度达5cm。②中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平。③重度：造影剂逆流至阴囊内。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。

【治疗】

亚临床型精索静脉曲张亦会造成对睾丸功能的影响，主张积极治疗各种类型的精索静脉曲张患者。精索静脉曲张伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为手术治疗指征。有人主张在青少年时如发现有精索静脉曲张，应早行手术以免影响以后的生育能力。也有人认为精索静脉曲张无明显症状并有正常生育者，一般不需手术。

常用手术为精索内静脉高位结扎术，加做分流术并无必要。手术失败的主要原因为漏扎静脉分支。

精索内静脉栓塞术可在精索内静脉造影证实有逆流后进行。栓塞材料有明胶海绵、金属圈、金属伞、可脱离气囊或硬化剂如5％鱼肝油酸钠、Ae—thoxysclero1等。如肾静脉有解剖变异，精索内静脉有多个分支或侧支时，不宜行栓塞术。

精索内静脉手术后精液改善率可达50～80％。精索静脉曲张如系左髂总静脉受压(即远端钳夹现象)所致，则结扎精索内静脉后病变更为加重。术前精子数目大于每毫升1000万时，术后精液改善率达85％，妊娠率为70％；如精子数目小于每毫升1000万，精液改善率仅35％，妊娠率为37％。无精子症者术后恢复生育能力的可能性极微。