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病历书写规范考试试题及答案
1.病历书写应遵循清楚、准确、完整、规范、合法、必威体育官网网址
的原则。
2.患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案
首页手术及操作名称栏时先填写手术,后填写操作。
3.手术记录完成时限:一般在术后24小时内完成,危重
患者12小时内完成。完成人员:一般由手术医生完成,特殊
情况下由主治医师书写,应有主治医师审查签名。
4.手术安全核查记录需有患者身份、手术部位、手术名称
三方核对,并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后30分钟
内到场,并在会诊结束后24小时内完成会诊记录。
6.医疗活动中,患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻
醉等意识丧失状态时,其知情同意权由患者的法定代理人代为
行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用口头告知的
方式履行告知义务。病历中的告知主要以书面告知为主。
8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少
于3次,主任(副主任)医师每周不少于1次。
9.药物医嘱顺序:先写口服药物;再写注射药物;最后写
外用药物。
10.长期医嘱有效时间超过7天,医师注明失效时间后即
失效。临时医嘱有效时间不超过72小时。临时医嘱只限执行
一次。
二、是非题:
1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24
小时制记录,记录到分。(√)
2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历
中详细记录。(√)
3.户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。(√)
4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间,病历
中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必
须与病案首页上的入院时间相一致。(√)
5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。(√)
6.凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太
大时,经治医师应做出“补充诊断”。(√)
7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检
查结果此诊断成立”。(√)
8.如患者入院24小时内转科,由接收科室(转入科室)
书写完成入院记录。(√)
9.抢救记录补记时要按照补记时间书写,但内容必须记录
抢救时间,具体到分。(√)
10.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患
者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医
师应当即如实补记医嘱。(√)
三、单选题:
1.病历中不应使用的词语是(D)。
A。病情B。女性C。病史D。患者自述
2.病历应当及时、准确、完整,完成时间不得超过(A)。
A。24小时B。48小时C。72小时D。1周
3.病史采集应当按照(B)的顺序进行。
A。现病史、既往史、个人史、家族史B。个人史、既往
史、家族史、现病史
C。家族史、个人史、既往史、现病史D。既往史、个人
史、家族史、现病史
4.病历中的“入院记录”应包括(B)。
A。病史采集B。体格检查C。辅助检查D。诊断和治疗
计划
5.住院病案首页中的“主要诊断”应当按照(C)的原则填
写。
A。诊疗先进B。诊断明确C。危及生命D。病情严重
6.病历中的“护理记录”应包括(A)。
A。安全措施B。诊断和治疗计划C。医疗费用D。住院
病案首页
7.病历中的“医嘱记录”应当包括(D)。
A。药品名称B。剂量和用法C。开具时间D。执行情况
8.病历中的“出院记录”应包括(B)。
A。入院记录B。诊断和治疗过程C。体温单D。护理记
录
9.病历中的“手术记录”应包括(C)。
A。术前准备B。术后护理C。手术过程D。手术费用
10.病历中的“死亡记录”应包括(A)。
A。死亡原因B。死亡时间C。尸检情况D。家属签字
B.应记录患者的基本信息、主诉、现病
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