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病历书写规范考试试题及答案

1.病历书写应遵循清楚、准确、完整、规范、合法、必威体育官网网址

的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案

首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。

3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重

患者12小时内完成。完成人员：一般由手术医生完成，特殊

情况下由主治医师书写，应有主治医师审查签名。

4.手术安全核查记录需有患者身份、手术部位、手术名称

三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后30分钟

内到场，并在会诊结束后24小时内完成会诊记录。

6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻

醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的法定代理人代为

行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的

方式履行告知义务。病历中的告知主要以书面告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少

于3次，主任（副主任）医师每周不少于1次。

9.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写注射药物；最后写

外用药物。

10.长期医嘱有效时间超过7天，医师注明失效时间后即

失效。临时医嘱有效时间不超过72小时。临时医嘱只限执行

一次。

二、是非题：

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24

小时制记录，记录到分。（√）

2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历

中详细记录。（√）

3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。（√）

4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历

中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必

须与病案首页上的入院时间相一致。（√）

5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（√）

6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太

大时，经治医师应做出“补充诊断”。（√）

7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检

查结果此诊断成立”。（√）

8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）

书写完成入院记录。（√）

9.抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录

抢救时间，具体到分。（√）

10.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患

者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医

师应当即如实补记医嘱。（√）

三、单选题：

1.病历中不应使用的词语是（D）。

A。病情B。女性C。病史D。患者自述

2.病历应当及时、准确、完整，完成时间不得超过（A）。

A。24小时B。48小时C。72小时D。1周

3.病史采集应当按照（B）的顺序进行。

A。现病史、既往史、个人史、家族史B。个人史、既往

史、家族史、现病史

C。家族史、个人史、既往史、现病史D。既往史、个人

史、家族史、现病史

4.病历中的“入院记录”应包括（B）。

A。病史采集B。体格检查C。辅助检查D。诊断和治疗

计划

5.住院病案首页中的“主要诊断”应当按照（C）的原则填

写。

A。诊疗先进B。诊断明确C。危及生命D。病情严重

6.病历中的“护理记录”应包括（A）。

A。安全措施B。诊断和治疗计划C。医疗费用D。住院

病案首页

7.病历中的“医嘱记录”应当包括（D）。

A。药品名称B。剂量和用法C。开具时间D。执行情况

8.病历中的“出院记录”应包括（B）。

A。入院记录B。诊断和治疗过程C。体温单D。护理记

录

9.病历中的“手术记录”应包括（C）。

A。术前准备B。术后护理C。手术过程D。手术费用

10.病历中的“死亡记录”应包括（A）。

A。死亡原因B。死亡时间C。尸检情况D。家属签字

B.应记录患者的基本信息、主诉、现病