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污染源自动监控设施申报登记表
申报单位（盖章）：法定代表人：联系人：联系电话：申报时间：
表一：基本情况
一、社会化运行单位基本情况
资质证
法定资质资质有效
单位名称地址邮编联系人联系电话书
代表人类型期限
编号
二、自动监控设施基本情况
设施数量：（台/套）。其中，废水自动监控设施：（台/套）,废气自动监控设施：（台/套）。
适用性
类别检测报
编生产许可证环保产品所监控排设备通过验收
名称（废水生产商代理商告
号编号认证编号污口名称型号时间
/废气）（附复
印件）
表二：废水自动监控设施情况
设施
编号方法原理
名称
排污口采样系统
采样
堰槽测流段水面其他需说明采样采样管路情况
头预处理方式输送距离(m)
类型长度（m）宽度(m)事项位置（附图）
类型
其他
监测项目COD氨氮流量参数设置
测定
量程项目
分析
(mg/L)
仪器
检出限
数值
(mg/L)
项目
数据
数据采集数据传输
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