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颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识

颅脑创伤患者的临床诊断、伤情判断、手术指征、治疗

方案、处理效果评估及预后判断等诸多环节均需要严密的临

床观察，并辅以各种脑监测技术。目前，临床拥有多种TBI

监测技术，包括影像学检查、病理生理学参数监测、生化指

标及生物标志物检测等。基于目前已有的临床证据、国内专

家的临床经验和总结，中华医学会神经外科学分会颅脑创伤

专业组和中华医学会创伤学分会神经损伤专业组将TBI患者

脑监测技术分为强烈推荐、推荐和不推荐三类，以期正确指

导临床应用。

一、颅脑创伤患者的脑监测技术及其临床证据

(一)影像学检查

影像学检查是诊断TBI最为重要的客观证据，可判断TBI

的部位、性质与程度。CT对颅内血肿和骨折的检出敏感性高，

且有相对廉价和快速的优点，是TBI后快速判断伤情和制定

治疗方案的首选手段。应用CT血管成像(CTA)可快速对创伤

性颅内大血管损伤进行诊断，对创伤不能解释的颅内出血、

脑梗死进行有效排查。CT灌注成像(CTP)可快速探查脑血流

动力学、脑灌注情况。另外，CT评分在预后评估上具有重要

价值：MarshallCT评分基于损伤占位效应和反映颅内压力

的影像学改变(中线移位、环池受压等)对预后进行判断；

RotterdamCT评分系统增加了脑室或创伤性蛛网膜下腔出血

以及损伤类型和基底池情况的详细分类，提升了对患者预后

的评估能力。

磁共振成像(MRI)可以作为CT的有益补充，对轴索损伤

中灰白质交界和胼胝体中微小病灶的检出优于CT检查。磁

敏感加权成像(SWI)易于发现轴索损伤的出血灶和脑干的创

伤性微出血，弥散加权成像(DWI)相对于液体衰减反转恢复

序列(FLAIR)对损伤更为敏感；而弥散张量成像(DTI)通过分

析水分子运动来评价白质纤维束的完整性，亦可用于评估轴

索损伤。功能磁共振成像(fMRI)可应用于TBI亚急性期或慢

性期患者的认知能力和意识障碍水平的判定，也可应用于

TBI昏迷患者的预后判断。最常使用的方法是血氧水平依赖

的fMRI，但其检测效能还有待于严格的临床研究予以证实。

需要注意，重型TBI急性期患者往往病情不稳定，加上MRI

检查的时间较长而患者难以维持静止不动，所以从检查的安

全性和有效性考虑，一般情况下对此类患者不建议行MRI检

查。

(二)颅内压监测

颅内压监测可以实时、动态、精准地反映颅内压力的变

化，指导治疗决策。急性TBI患者因颅内出血、脑挫裂伤、

脑水肿及脑肿胀等导致的颅内高压[指成人平卧时颅内压持

续15mmHg(1mmHg＝0.133kPa)]，是患者预后不良的主要

原因。美国《重型颅脑创伤治疗指南》第四版建议，依据明

确的颅内压数值，对于超出阈值者行降颅压治疗。有关颅内

压监测的方法、持续时间、临床价值以及并发症，请参见《中

国颅脑创伤颅内压监测专家共识》。

国内外的多项回顾性研究表明，重型TBI患者行颅内压

监测可降低患者的病死率。但一些较低级别的证据表明，颅

内压监测与重型TBI患者的院内病死率以及重症监护室的病

死率无相关性。美国牵头在南美洲开展的一项前瞻性研究发

现，重型TBI以颅内压监测为导向的治疗和以影像学为导向

的治疗，患者6个月的病死率、预后不良率以及恢复良好率

无明显差异。我国的一项前瞻性研究表明，重型TBI患者行

颅内压监测，纺锤波的出现与较好的预后、较短的住院时间

呈正相关性。此外，基于颅内压持续监测并结合其他参数可

计算反映脑血管自主调节功能的压力反应指数、容量反应指

数以及反映压力-容积的代偿空间等参数。

(三)经颅多普勒脑血流检测

经颅多普勒检测具有可床边操作、无创及实时检测的优

势，可以获取的数据包括搏动指数、阻力指数、峰值收缩速

度及舒张末期速度，从而获得脑血流动力学信息。根据TBI

患者的脑血流速度、血流方向、血管阻力及调节功能，可以

间接评估颅内压的情况[12]。颅内压增高时脑灌注压降低，

表现为舒展末期速度下降，而搏动指数增加；当颅内压接近

平均动脉压时，TCD表现为振荡血流，提示脑血流无效灌注。

研究表明，搏动指数与颅内压之间存在正相关关系，相关系

数达到0.938，颅内压＝(10.93×搏动指数)-1.28[13]。但

不同颅内压水平、不同的脑血管压力调节状态以及不同的