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智能审核系统及医保支付和监督管理平台

建设方案

对患者所有自费项目进行打印操作。

（2）自费通知书打印查询：根据打印日期、患者姓名等筛查条

件。回顾性查看之前已经打印过的项目。

（八）医保扣费数据分析（事后分析）

（1）扣款数据文件导入：导入下载的医保扣款数据进行数据分

析。

（2）查看对比数据：将导入系统的医保扣款数据，通过医保智能

审核规则引擎进行对比分析，从中分析出扣款原因是规则引擎没有

审核出结果，还是有结果医生或护士不理睬、还是HIS系统流程出

现问题等进行对比分析，找出扣款原因及时调整，减少扣款。

（3）问题排名分析：根据导入的医保扣款数据，对扣款问题中

的耗材、药品、治疗和其他占比进行分析，同时对扣款金额趋势、审

查问题等进行排名。

（4）科室排名分析：根据导入的医保扣款数据，对扣款科室分布

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进行分析，下钻具体分布科室，可以查看当前下钻科室的月度扣款

金额趋势和审核问题规则分布占比。同时，还可以查看当前下钻科

室扣款审核问题项目汇总与项目明细。

（5）医生排名分析：根据导入的医保扣款数据，从扣费金额、扣

费数量、违规排名对医生分布进行占比排名分析，下钻具体分布医

生，可以查看当前下钻医生的月度扣款金额趋势和审核问题规则分

布占比。同时，还可以查看当前下钻医生扣款审核问题项目汇总与

项目明细。

（6）项目排名分析:根据导入的医保扣款数据，从扣费金额、扣费

数量、违规排名对扣钱项目分布进行占比排名分析，下

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钻具体项目。同时，还可以查看当前下钻项目扣款审核问题项目汇

总与项目明细。

(7)科室扣款分析：科主任可以通过导入的医保扣款数据，查看

本科室的实际发生的医保扣费情况，展示问题扣费金额月度趋势、

扣款的问题分布情况、扣费金额医生的占比,以及扣款问题的明细，

能够下钻到具体某个医生的扣款趋势、问题分布和扣款明细。医保

办可根据时间、科室、清算类型等条件筛选出具体的科室进行查看。

(8)医生扣费数据分析：可以根据时间、科室名称、医生名称、结

算类型等条件筛选，医保办可单独查看某个医生实际发生的医保扣

费情况，展示扣款的月度趋势和扣款的问题分布情况，以及扣款问

题的明细。

(一)费用控制系统设置

(1)医保违规参数设置：对医保审查参数配置编码、配置名称、描

述等信息进行新增、修改。

(2)医保上线科室设置：根据科室名称筛查条件。对医保上线科室

医保进行设置，从而实现了分科启动上线的作用。

智能(3)医保审核严重程度设置：用户可自定义医保审核的严重程

审核度，比如可疑、违规、合格、驳回等。

后台(4)强制使用理由设置：系统对可疑审核结果进行拦截时，医生或

管理护士可以根据临床实际情况强制使用。同时，在强制使用时需要填

写使用理由，为了提高工作效率，快捷填写使用理由。可以通过该系统功

能进行“强制使用理由模板”设置，然后，再进行审核规则理由的挂接即

可。

(5)医保违规问题拦截设置：医保科可以根据管理的需求,

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按照审核规则项目进行驳回设置，达到审查拦截并不允许保存控