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普外科病历范文.--第1页
普外科
[病例摘要]
XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服
抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同
时出现寒战、发热,体温38。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦
病容,发育正常,中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中,胸廓无
畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊
区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,
巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下
清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,
移动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。
辅助检查:
血常规:WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩
张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大,13CMX7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可
见1。5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
普外科病历范文.--第1页
普外科病历范文.--第2页
初步诊断:急性胆囊炎
[诊断依据]
右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM强回
声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]
1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿
孔前
有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,
腹穿可抽出混浊性液体。
2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。
腹部
体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升
高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]
1.血、尿淀粉酶。
2.CT。
[治疗原则]
普外科病历范文.--第2页
普外科病历范文.--第3页
抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。
胆石症
[病例摘要]
患者,男性,38岁。
主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。
现病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向
右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静
点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。一天前出现寒战、发热,体温达39。左右,并
出现皮肤巩膜黄染,尿色如桔汁状,故来我院诊治。
既往史:既往有右上腹疼痛发作史。
个人史:有烟酒嗜好。
家庭史:家庭成员无类似疾病记载。
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