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麻醉手术科三甲评审冲刺阶段工作总结及

计划

麻醉手术科近两年的日常工作中，抓住三甲复审契机，以

评促进、以评促改，组织全科室人员研究三甲条款，特别是今

年以来的强化研究，逐步完善制度、规范流程，达到麻醉质量

与安全的内涵式提升。

一．三甲评审创建过程中的亮点

1.完善制度职责，让制度更接地气：针对第一版制度、职

责、流程、预案在工作中的适用性进行二次修订，为了使制度

更能适应我们的工作，麻醉手术科不断总结完善制度，简化流

程，使制度职责更接地气，严格要求每名医护人员都能牢记自

己岗位职责，使围术期各项工作流程更加规范；

2.落实核心制度、使工作更加规范：为了使核心制度落到

实处，科室多次开展研究18项核心制度，涉及本科室的核心

制度如术前讨论、疑难急危重病历讨论制度等都能及时完善，

形成常态化，制定核心制度督查计划，针对核心制度，对每一

个工作关键环节进行督导；

3.规范登记制度、提高登记本记录完整性：制订近20个

登记记录本，每位麻醉医师能自发按时完成各种记录本的登记

规范进行，有定期数据阐发评价和对问题的整改措施；

4.强化质控督导、把质控工作日常化：制定科室质控督查

计划，把质控工作具体到每一天，每个人。形成科室质控小组

的每日质控活动记录，质控内容包括患者安全目标、核心制度

落实情况、科内制度落实情况、条款完成情况等，能及时发现

医疗过程中出现的问题并整改；

6.定时召开质控会议，做到事事件件人人有分析有改进：

规定每月第二个星期二晚上召开质控分析会议，归纳总结科室

质控活动的问题，分析各种麻醉数据和麻醉质量指标，确定每

月质控重点内容，能及时将上月出现的问题反馈全科室并作出

整改措施；

7.梳理重点工作、关键环节，让工作不留死角：手术安全

核查是麻醉手术科重中之重，科室制订三方核查标准和流程，

对核查工作进行登记，记录每个关键时间节点的人和事，对三

方核查进行督查质控，真正把三方核查工作落到实处。8.规范

术后恢复室工作标准与流程，让患者醒的更安全舒适：术后恢

复室，是三甲评审中麻醉科核心条款中的核心，从搬进新手术

室开始，麻醉科复苏室从无到有，从建章立制，到规范办理，

科室借鉴省内各大医院的经验，树立了合适我们医院，适应外

科工作流程的术后恢复标准与流程。针对科室核心条款请求与

细则，在XXX院长带领的团队精心指导下，科室运用PDCA

办理思路，每月对PACU监控，不断修改和逐步完善恢复室

的各种制度，包括出、入标准与流程，交接内容等；

9.制定科室培训与继续医学教育制度，规范培训：按照三

甲条款要求科室针对麻醉质量安全管理、麻醉理论、麻醉技能、

三基三严、指南规范更新等内容，科室制定年度培训计划总表，

按照总表时间安排制度每一项培训计划及实施方案，严格规定

研究时间、内容与考核，使科室的培训更加规范，让每一位麻

醉医师都能够经过严格的专业理论和技能训练，完成继续教育。

10.完善毒麻药品、耗材管理，规范使用登记流程，加强

合理规范使用：建立毒麻药物的使用数据库，包括领取者、领

取时间、使用去向、残余液、安瓿数量、处方等，做到对每支

麻醉药品的可追溯性；建立耗材登记制度，对每个耗材的使用

情况进行统计分析。

11.规范麻醉用品消毒管理，做到一用一消毒：有各种麻

醉器械的消毒制度和记录，包括喉镜、纤支镜、麻醉机、呼吸

机、微量泵等；

12.梳理三甲条款，完成各种重要工作持续改进：目前所

有C条款已达标，针对科室自查分析请款，对工作中发现的

难点重点进行持续改进，目前已经进行了有6个条款做了

PDCA。

二、麻醉手术科针对三甲模拟评审、大型医院巡查和自查

的整改情况

麻醉手术科针对三甲模拟评审、大型医院巡查和自查中发

现的问题进行了整改，总体的整改效果明显，但是依然发现如

下问题需要进一步督促：

1.复苏室床位、及床间距问题:科室目前的整改方案是根

据需要调用手术间作为备用复苏室

2.复苏室患者及术中患者保温及体温监测问题：科室今年

计划申购5台暖风机，请设备科尽快购置）

3.麻醉授权与再授权问题：目前的授权工作已经完成，但

是麻醉科再授权作为一个单独的条款，这项工作只能完成C

级别

6.床边监测与检验科监测结果对比分析如何做到？