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第二章基础知识
二十四、粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连所致的肠梗阻,较为常见,发生率占各类肠梗阻的40%~60%。
【粘连性肠梗阻的病因】
1.先天性粘连较为少见,多因发育异常或胎粪性腹膜炎所致。
2.后天性粘连较为多见,常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为多。
【粘连性肠梗阻的病理】
肠粘连在一定条件下,由于肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等诱因,引起肠梗阻的发生。常见原因如下:
1.肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁,使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张。
2.肠管因粘连牵扯扭折成锐角。
3.粘连带压迫肠管。
4.肠袢套入粘连带构成的环孔。
5.肠袢以粘连处为支点发生了扭转等。
【诊断】
1.临床表现
(1)患者多有腹腔手术、创伤或感染的病史,以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作史。
(2)长期无症状,突然出现急性梗阻症状,腹痛较重,出现腹部局部压痛,甚至腹肌紧张者。
(3)有腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。
(4)检查常可见肠型和蠕动波,可有肠鸣音亢进及气过水声或金属音。
2.化验血常规、尿常规。
3.特殊检查
(1)胸腹透视:可见膈肌上抬及肠腔内积气、积液。
(2)立位或侧卧位摄片:可见多数液平面及气胀肠袢,x线检查一般在肠梗阻发生4~6h,即显示出肠腔内气体。
【治疗原则】
1.粘连性肠梗阻最重要的是要区别是单纯性还是绞窄性、是完全性还是不完全性,因为手术治疗并不能消除粘连,相反术后还可能形成新的粘连。
2.对单纯性、不完全性肠梗阻,特别是广泛性粘连者,一般选用非手术治疗。
3.术后早期炎性肠梗阻,与术后早期腹腔炎症反应有关,既有肠壁水肿、肠腔梗阻,又存在炎症引起的局部肠动力性障碍,一般应采用非手术治疗。
4.粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重,或怀疑为绞窄性肠梗阻,须尽早手术。
5.对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。
【手术方法】
1.粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。
2.广泛粘连不易分离,且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘,并再度引起粘连,所以对那些并未引起梗阻的部分,不应分离;如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻,可采用小肠插管内固定排列术。
3.如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻,又不能分离,可将此段肠袢切除作一期肠吻合;倘若无法切除,则作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的短路手术;或在梗阻部位以上切断肠管,远断端闭合,近断端与梗阻以下的肠管行端侧吻合。
【预防】
1.防止医源性粘连的因素
(1)腹腔手术彻底止血以防血肿的形成。
(2)防止肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜。
(3)避免手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔。
(4)防止腹膜撕裂、缺损,大块组织结扎,注意腹腔引流物的放置,腹腔或腹壁切口感染等。
2.术后处理
(1)强调术后早期活动。
(2)促进肠蠕动及早恢复,有利于防止粘连的形成。
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