三基训练指南第6篇泌尿外科第2章基本知识22,尿失禁.docxVIP

第二章基本知识

二十二、尿失禁

尿液不受主观控制而自尿道口点滴溢出或流出称为尿失禁。尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力。

【分类】

尿失禁按其发生机制可分为：

1．真性尿失禁由于膀胱逼尿肌过度收缩、括约肌松弛或麻痹，膀胱失去储尿作用，尿液不自主地由尿道流出。常见于下列原因：

(1)膀胱功能异常：如逼尿肌激惹(功能亢进)，逼尿肌不稳定，逼尿肌反射增强，膀胱顺应性降低。

(2)神经病变：主要是可能影响到膀胱和尿道括约肌的神经系统病变，如多发性硬化、脊髓损伤、糖尿病、脊髓发育不良、脑卒中、帕金森病等。

(3)括约肌功能异常：如尿道运动过度和内括约肌功能障碍。

2．假性尿失禁由于各种原因的排尿障碍引起的慢性尿潴留，造成膀胱过度充盈，尿液被迫溢出，此类尿失禁亦称充盈性尿失禁。假性尿失禁实为排尿困难的一种形式，常见于：

(1)下尿路梗阻：常见于膀胱颈梗阻、前列腺增生、尿道狭窄、尿道瓣膜等。

(2)神经病变：脊髓病变或损伤，或因膀胱感觉麻痹，或因支配膀胱的运动神经功能损害，使膀胱颈痉挛，致膀胱过度充盈而表现为充盈性尿失禁。

3．压力性尿失禁逼尿肌功能正常，尿道括约肌或盆底及尿道周围肌肉松弛，尿道阻力下降，平时尚能控制排尿，但在腹部压力突然增高的同时如大笑、咳嗽、喷嚏等，膀胱内压力突然增高，超过已降低的尿道压力，立即流出少量尿液，当腹压解除时溢尿停止。

4．逼尿肌运动失调性尿失禁逼尿肌异常收缩，尿道外括约肌功能减退，虽无尿意，但尿液自尿道口溢出。其原因尚不明确。

5．紧迫性尿失禁膀胱内病变强烈刺激使膀胱收缩，或脊髓上中枢抑制功能减退致膀胱异常收缩，尿急紧迫而出现尿失禁。常见于急性膀胱炎、间质性膀胱炎。

【诊断】

病史

(1)现病史：详细询问患者白天和夜间排尿次数，尿失禁发生时自我能否感觉到，尿失禁发生前是否有尿意，有尿意时还能憋尿多长时间，是否为急迫性尿失禁，咳嗽、擤鼻涕等腹部用力时有无尿失禁，尿失禁是否与体位有关，出现尿线前是否需要等待、需要用力等。

(2)过去史：详细了解患者过去病史中可能影响到膀胱和尿道括约肌的神经系统病变，是否做过前列腺、阴道或盆腔其他器官手术，是否经受过放疗，是否用过交感神经类药物等。

2．体格检查

(1)神经系统检查：主要包括观察患者的举止和步态，肢体的协调能力，面部是否对称。测试球海绵体肌反射时，应突然按压患者的阴茎头或阴蒂，观察肛门括约肌是否收缩。

(2)腰腹部检查：注意是否有包块、疝，膀胱是否充盈，直肠指诊了解前列腺的大小和硬度，肛门括约肌的张力、肛门周围的感觉等，以此了解盆腔器官情况和患者有无尿失禁或阴道膨出。

(3)压力性尿失禁征：患者自觉膀胱充盈或膀胱内灌注300～350ml生理盐水后，嘱患者取截石位及站立位，咳嗽或腹部用力，观察尿道口有无尿液溢出。

(4)棉签试验(Q试验)：患者取截石位，将蘸有润滑剂的棉签插至膀胱颈部，记录静止情况下棉签与水平位的角度，然后嘱患者咳嗽或增加腹压，注意棉签此时与水平面的角度变化，超过30。者即为阳性。

(5)膀胱颈抬高试验：患者取截石位，膀胱充盈后，嘱患者增加腹压。可见膀胱颈下降，出现尿失禁。此时检查者手指插入阴道抬高膀胱颈，尿失禁停止，提示试验阳性。

3．实验室检查

(1)中段尿培养：以排除可能的泌尿系感染对排尿的影响。

(2)肉眼尿动力学检查：患者排尿后取截石位，尿道内插入气囊导尿管。尿管与50ml注射器外鞘相连，向注射器外鞘内不断灌人生理盐水，让盐水靠自身重力流人膀胱内(正常时膀胱容量350～550m1)。当鞘内液面稳定时，测定膀胱容量，读出高于耻骨联合的液面高度即为大致的膀胱压。操作过程中随时询问患者的感觉，感觉减退时即为神经系统异常。如尿从尿管周围难以控制地溢出，则为压力性尿失禁。

(3)实验室尿动力学检查：主要为测定Valsava漏点压和逼尿肌漏点压。Valsava漏点压的操作如下：膀胱充盈至患者能忍受或预定的数值，嘱患者逐渐呼气后屏气，至腹压增加，尿道口有尿溢出。测定此时的腹压和膀胱压，即为引起尿失禁的最低膀胱压，称作Valsava漏点压。逼尿肌漏点压的操作如下：膀胱充盈至尿道口有尿溢出，操作过程中不需增加腹压，此时的膀胱压即为逼尿肌漏点压。

4．影像学检查

(1)尿道膀胱造影：患者排尿后，插入导尿管排空残余尿，12％碘化钠液50ml加温至37℃后，缓缓注入膀胱，再注入温碘油15m1。将金属珠链嵌入纵形劈开的导管槽中，将导管槽插入膀胱内，导管槽与珠链分离后，取出导管槽。珠链外端以导线固定，防止珠链掉进膀胱。在立位自然状态和增加腹压的情况下分别拍摄前后位和侧位X光片。侧位片更能显示膀胱