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新旧版病历书写规范不同之处

第一章病历书写的基本规则和规定

增长：病历涉及门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是……的行为。（特指是一种行为）

增长：电子病历与纸质病历具有同等效力。

“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。

增长：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的规定。

病历书写应当…………规范（2023年卫生部病历书写基本规范增长内容）

去除原第8条中“（抢救记录）具体记录患者初始生命状态和抢救过程和

向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。

眉栏项目增长“病区”

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增长内容）或近亲属、关系

人（增长内容）签字。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字

一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）

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增长：异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实行电子病历

后，能支持检查或报告单满页打印者，可将检查报告单分门别类按照报告时间

顺序满页打印。

表格式病历条款增长“涉及护理的各种表格”。

第二章病历的格式与内容

第一节门（急）诊病历

【门诊初诊】

删除：急危重患者应注明就诊时间（具体届时分）（2023年卫生部病历书

写基本规范中已明确规定所有时间记录均应具体届时、分）

患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增长:检查项

目、报告单号、结果。

删除：急危重患者门急诊记录规定。

增长：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。

主诉：重要症状（或体征）（增长内容）及连续时间。

病史：增长随着症状、体征。

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初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增长内容）。如不能诊断明确，

可写“╳╳症状或体征因素待查”（增长内容）。

增长：法定传染病应注明疫情报告情况。

增长：收住院病人写明收住院科室。

增长：医师署名，笔迹应清楚易认。

【门诊复诊】

增长：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

在同一医疗机构内（增长内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级

医师会诊。

增长：诊断：对上次已拟定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上

次已拟定的诊断不需要书写）。

增长：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。

增长【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观测病历】书写规定。

第二节住院病历

【一般项目】增长：记录时间。

【主诉】涉及症状（或体征）（增长内容）及连续时间。

增长：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超

过20个字。

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【现病史】9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密