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病历书写基本规范

病历书写基本规范第1页

高质量病从起源于高标准、严要求。书写完整规范病历,是培养临床医师临床思维能力基本方法,是提升临床医师业务水平主要路径。病历质量是考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一。病历书写基本规范第2页

病历质量关键点规范——符合卫生部《病历书写基本规范》内涵质量——医疗质量与安全通知与知情同意——医患沟通病历书写基本规范第3页

病案质量中常见缺点详细表现病历书写规范性规范使用医学术语不准确非医学术语,换言之就是不会使用医学术语统计与医疗或病情无关内容,表现出统计习惯性与随意性涂改或不规范修改表示不准确或不合乎逻辑法律、法规应用行业标准表示病历书写基本规范第4页

十五项关键制度:首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度病历书写基本规范第5页

十五项关键制度:死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病历书写基本规范第6页

病历书写时限要求入院统计应在患者入院后24小时内完成首次病程统计应在患者入院后8小时内完成出院统计应在患者出院后24小时内完成；出院病程统计应在患者出院当日完成死亡统计应在患者死亡后24小时内完成手术统计应在对患者完成手术后24小时内完成手术清点统计应在手术结束后即时完成病历书写基本规范第7页

病历书写时限要求上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成会诊统计在会诊结束后即刻完成抢救应及时统计,如来不及统计时,应在抢救结束后6小时内据实补记交班统计应在交班前由交班医师书写完成,接班统计应由接班医师接班后24小时内完成转出统计应在患者转出科室前完成,转入统计于患者转入后24小时内完成有创操作统计应在操作结束后即刻完成病历书写基本规范第8页

入院统计主诉:指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。文字要简明扼要，有高度概括性。不能用诊疗名称来写主诉，标准上检验结果也不宜成为主诉。（但同一个疾病重复入院或肿瘤患者重复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后次序记述病历书写基本规范第9页

入院统计现病史发病情况:统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。主要症状特点及其发展改变情况:按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。伴随症状:统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。病历书写基本规范第10页

入院统计发病以来诊治经过及结果:统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号(“”)以示区分。发病以来普通情况:简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。病历书写基本规范第11页

入院统计婚育史、月经史:婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年纪)，月经量、痛经及生育等情况。家族史:父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。尤其是有些疾病需要追溯到两系三代病历书写基本规范第12页

入院统计辅助检验辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果,如系在其它医疗机构所作检验,应该写明该机构名称及检验号。初步诊疗经治医师依据患者入院时情况,综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时,应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。病历书写基本规范第13页

入院统计既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等个人史:统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。病历书写基本规范第14页

再入院统计患者因原有疾病复发（指同一个疾病）再次或屡次住入同一医疗机构时统计主诉:统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间上次住院情况:先将此次住院前历次相关住院诊治经过进行小结此次入院情况:书写此次入院现病史病历书写基本规范第15页

首次病程统计书写意义:培训医师循证医学能力充分表达住院医师基本技能病案书写技术培养医师学会独立思索，综合分析病历能力锻炼，能对疾病诊疗开阔思绪病历书写基本规范第16页

首次病程统计病例特点:应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病