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左心耳封堵:指南与共识

口服抗凝药物（OAC）是预防房颤患者缺血性卒中的主要方法。对于

不适合长期OAC或在OAC期间仍然出现卒中的患者，目前没有理想的药

物治疗手段。众所周知，左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，消除左

心耳血栓能大大降低卒中、系统栓塞风险。因此，左心耳干预预防血栓栓

塞应运而生，包括经皮左心耳封堵术（LAAO）及外科封闭/切除左心耳。

其中LAAO最为引人注目，国际相关指南与国内专家共识对LAAO预防

血栓栓塞进行了介绍和推荐。

一、国际指南推荐情况

2012年ESC房颤指南引述了WATCHMAN和Amplatzer心脏封堵

器（ACP）的临床研究。WATCHMAN的研究（PROTECT-AF）随机入选

707名患者接受LAAO或OAC（INR2-3）。LAA0组术后口服抗凝药物

45天，双联抗血小板6个月，阿司匹林长期应用。随访证实LAAO组主

要有效事件率（卒中、系统栓塞、心源死亡复合终点）不劣于华法林，但

手术并发症较高。手术经验的积累能减少并发症发生。指南指出由于缺乏

大规模RCT研究及系统长期随访，LAAO减少卒中风险的证据略显不足。

左心耳并非房颤患者缺血性卒中血栓的唯一来源，LAAO存在封堵不完全

问题，即使LAAO患者仍需OAC。该指南建议：高卒中风险且不能抗凝

的房颤患者可考虑行LAAO（IIb、B级证据）。

2014年的AHA/ACC/HRS发布的房颤管理并未提出进一步研究进

展。指出采用WATCHMAN行LAAO在复合终点方面不劣于华法林，但

早期并发症发生率约10％。学习曲线效应下器械相关并发症会随术者经

验积累逐渐下降。但该指南较为保守，未对LAAO提出明确的推荐等级。

2014年英国NICE房颤管理指南考虑到缺乏高质量RCT研究证据、卫生

经济学等问题，建议LAAO仅用于抗凝禁忌或不耐受的患者。2014年加

拿大房颤指南同样引用PROTECT-AF等研究，仅建议LAAO可以考虑用

于高卒中风险且不能应用NOAC的患者（低证据等级）。

最近召开的欧洲心血管病年会中，ESC联合欧洲心胸外科协会共同发

布了2016年房颤管理指南，对LAAO做了新的介绍。目前仅有

PROTECT-AF和PREVAIL两个试验对比了WATCHMAN与华法林的效

果。结果显示LAAO在预防具有中度卒中风险的房颤患者中不劣于华法

林，出血风险可能更低。LAAO也能降低OAC禁忌患者的卒中风险。

PROTECT-AF长期随访结果显示，与华法林长期抗凝相比，WATCHMAN

封堵器在卒中、系统栓塞、心源性死亡复合终点上优于华法林。更重要的

是其在预防心源性死亡及全因死亡终点上优于华法林。虽然植入成功率很

高（98％），需要注意的是封堵器植入过程可以导致严重并发症（4％）。

指南同样指出，仍然有以下问题亟待RCT研究的证据：①抗凝禁忌或OAC

期间卒中患者的LAAO；②LAAO与新型口服抗凝药物的对比；③LAAO

术后抗血小板策略等。

值得一提的是，2016年JACC发布了专家共识对LAAO的术者及机

构的要求。术者：50例结构性心脏病或左心导管消融手术经验，其中25

例为穿间隔完成；掌握卒中、出血治疗策略临床知识；严重并发症的导管

处理经验，包括心包穿刺及器械回收技术；封堵器使用训练；了解左心耳

解剖及影像。机构：每年至少50例结构性心脏病或左心导管手术，其中

至少25例经穿间隔完成；术中有具备经食管心脏超声观察结构性心脏病

能力的医师待命；具有能够完成术前评估、手术操作、术后随访能力的团

队；具备经胸心脏手术、体外循环能力的医师待命；心导管实验室、电生

理实验室或具备血流动力学检测及高质量呈像能力的混合手术室。

二、国内专家共识

2014年中华医学会心电生理和起搏分会等联合发布《左心耳干