家庭医生团队 实施计划方案.pdf

家庭医生制工作

家庭医生责任制工作实施计划方案

为顺利开展我中心家庭医生制模式，加强我辖区内居

民的基本医疗服务力度，更好的为广大居民服务，特拟定我中心

家庭医生制实施计划方案：

一、成立家庭责任医生工作领导小组：

组长：

副组长：

成员：

二、工作组职责分工：

1、督导组：

负责家庭医生责任制工作总体设计，安排和方案的执行。家

庭医生团队日常管理工作具体负责。

2、专业组：

负责家庭医生工作室日常工作，问题解答，家庭健康档案的

发放、登记、回收、质量把关以及后续有关资料的准备与整理。

3、后勤保障，

负责建档物质供应，宣传报道，照相等。

三、确定服务对象

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家庭医生制工作

XX街社区卫生服务中心辖区共有居民10000户，总

人口28897人，0-6岁儿童2314人，65岁以上的老人3214人。针

对社区居民文化程度高，对社区卫生服务要求高，我中心在医务

工作人员数量有限的情况下，逐步开展家庭医生责任制。

四、建立服务团队

家庭医生制是实施家庭健康管理服务的制度，以依

托全科团队的全科医生为主体，在签约服务的基础上，采取各种

服务相结合的形式，为家庭成员提供综合、连续、有效的基本卫

生服务。中心建立家庭医生服务团队。

完善家庭医生团队服务时所必须的硬件设备，方便

医生及护士出诊时使用的交通工具及出诊箱。出诊箱中包括基本

的听诊器、血压计、软尺（长度可兼顾到测身高时使用）、手电

筒、体温计等设备。

在组建家庭医生团队的基础上，进一步加强团队人

员素质及综合能力的培训，以便更好的为广大辖区居民提供服

务。

五、确定团队制度及职责

1.家庭医生团队组成，根据中心实际情况，家庭医

生团队由家庭责任医生和社区护士组成。家庭医生团队在中心主

任的领导下，负责领导团队成员认真完成责任区的保健、健康教

育和健康档案袋建立等社区卫生服务工作以及本团队的行政管

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家庭医生制工作

理工作；制定团队年度工作目标，工作计划，组织实施，经常督

促检查，按时总结汇报。中心每季度对团队工作做好考核，并对

存在的问题分析整改，及时协调团队内部工作程序，有序高效开

展全科团队工作。

家庭医生是责任区居民家庭健康的主要服务者，是

居民健康信息的管理者、健康知识的传播者、健康生活与行为的

干预者，要积极完善和应用居民健康档案，做好辖区居民基本医

疗服务。对社区常见病、多发病如：高血压、糖尿病、慢性支气

管炎等疾病做到明确诊断及合理治疗；对诊断不明确的疑难病例

能够做到合理鉴别，明确指导患者就诊方向并协助转诊；作好中

间协调工作，对重点管理对象家庭，开展家庭医生预约服务。

2.健康管理流程

家庭医生通过健康监测建立居民健康档案，对其健

康数据进行分析及健康风险进行评估预测。对于患有疾病的居

民，确定治疗方案，并依据病情决定是否住院或门诊治疗，进行

跟踪随访。对于处在亚健康状态的人群，如：肥胖，血脂异常，

生活方式不合理的人群进行营养、心理、生活方式、运动等多种

方式的干预，预防疾病的发生。而对于健康人群，进行合理的生

活指导。家庭医生严格遵守各项技术操作规程，不得使用易致敏

药物，不得提供注射、输液等医疗卫生服务，并