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湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请表、统筹补充服务协议范本(零售药店版)--第1页
附件1
湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请
表
（零售药店版）
机构名称机构编码
机构地址
机构类型连锁药店□单体药店□
申请协议类型电子处方流转口已加入□未加入
法定代表人联系电话
医保负责人联系电话
经办人联系电话
申请理由
（申请单位公章）
法定代表
自愿申请成为基本医疗保险普通门诊统筹定点定点零售药店，并对
以下事项作出承诺：
1.承诺所提供的资料真实完整。如提供的资料与事实不符，将承担
提供虚假资料所造成的相应后果。
承诺书2.承诺建立健全各项内部管理制度，规范医药服务行为。
3.承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如
有违规行为，愿承担相应责任。
（单位公章）
（背面）
湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请表、统筹补充服务协议范本(零售药店版)--第1页
湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请表、统筹补充服务协议范本(零售药店版)--第2页
《申请表》说明
一、申请条件
（一）具备完善的药店管理系统（必须含有“进销存”管理功能），
按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统一医保信息平台对接，
实现医保电子凭证扫码结算、医保电子处方流转等功能。按规定使用
国家统一医保编码，实现医保结算数据和“进销存数据真实、全面、
准确、实时上传至省医保信息平台；
（二）按照药品经营质量管理规范，开展药品分类分区管理，并
对所售药品设立明确的医保用药标识。配备基本满足参保患者用药需
求的医保目录内药品；
（三）建立普通门诊、门诊慢特病电子档案或纸质档案，档案应
包含外配处方、购药清单、购药记录、门诊病历、药品配送凭证、代购
（领）情况登记表等；
（四）门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程顺畅，内
部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员
管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。
二、所需资料
（一）《湖南省基本医疗保险普通门诊统筹服务申请表（零售药
店版）》。
（二）《药品经营许可证》复印件（加盖单位公章）。
（S）与国家医保信息平台对接情况说明。
三、填表要求
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